COMMENT LA DÉPRESSION EST DEVENUE DOMINANTE

entretien avec le Dr Edward Shorter

8 juillet 2013

– Sur quoi portait votre thèse d’histoire ?

Ma thèse d’histoire était sur un autre sujet et n’avait rien à voir avec la médecine. J’ai fait ma thèse sur la Bavière dans les premières années du XIXe siècle et elle m’a permis de comprendre ce qu’était la vie dans une société traditionnelle avant l’avènement de la pensée libérale moderne.

J’ai été interviewé par la télévision japonaise l’autre jour, et on m’a demandé si la transition vers les sociétés modernes était la cause de l’augmentation des maladies mentales. Les Japonais sont très alarmés par ce qu’ils perçoivent comme une augmentation de la maladie mentale dans leur propre société. J’ai dit que les règles d’une société traditionnelle sont très différentes là où les valeurs communautaires priment sur les valeurs individuelles. J’ai compris cela en étudiant l’histoire allemande. Alors même si cette remarque n’a pas changé ma pratique professionnelle, ces perspectives demeurent vraies, bien sûr.

– Vous avez commencé vos travaux avec un livre sur la santé des femmes. Puis vous vous êtes spécialisé dans l’histoire de la psychiatrie. Qu’est ce qui a déterminé cet intérêt ?

L’obstétrique se prête mal à l’étude de l’interaction entre la société et les individus, mais la psychiatrie s’y prête mieux ; en effet elle est tellement influencée par la société que cela modifie la perception de la maladie, de celle des patients sur leur état et la manière les médecins vont y répondre. Contrairement à la cardiologie (ou des disciplines analogues), la psychiatrie supporte un poids social énorme.

– Qu’avez-vous réellement tiré comme conclusions à propos de l’efficacité des traitements ? En quoi votre approche d’historien de la psychiatrie diffère-t-elle de celle du clinicien ?

Les historiens sont bien placés pour se rendre compte de la fragilité des diagnostics actuels car ils ont pu observé sur la longue durée ce que la psychiatrie considérait comme maladies principales ainsi que l’efficacité des traitements qui leur étaient associés

idées fondées sur le consensus : aberrant !

Concernant le DSM, je suis retourné dans les archives de l’American Psychiatric Association, et j’ai regardé toute la correspondance entourant la préparation du DSM III. J’ai été stupéfait de voir combien tout ça était peu scientifique. Les idées étaient basées sur le consensus, ce qui est simplement aberrant. En outre, le caprice d’un seul homme, en l’occurrence Robert Spitzer, a joué un rôle effroyable dans la création de diagnostics tels que le trouble bipolaire et la dépression majeure.

Au fil du temps, la psychiatrie a acquis un sens extrêmement prescripteur de ce qu’est la maladie mentale ou pas. La dépression majeure, par exemple – probablement le diagnostic le plus connu dans le DSM III – a pris la place de deux maladies très différentes en psychiatrie : la maladie mélancolique et la maladie non-mélancolique. Et croyez-moi, il y a énormément de preuves scientifiques pour étayer cette distinction.

Ils mirent définitivement cette question de côté en 1980 – alors que les deux formes étaient bien distinctes ! C’était une façon arbitraire, impitoyable d’imposer une seule et unique catégorie diagnostique. Nous en payons chèrement le prix aujourd’hui.

Ceci est une illustration concrète de la façon dont l’histoire de la nosologie et des diagnostics apporte une critique efficace des concepts actuels.

– Qu’en est-il de la réception de vos travaux chez les historiens et les psychiatres ?

Les psychiatres sont très intéressés par les perspectives historiques, car ils peuvent voir la puissance qu’apporte la compréhension de l’histoire pour appréhender la situation actuelle. Mais il vrai aussi que les psychiatres sont centrés sur le diagnostic et le traitement, et ce sont les deux aspects qui sont essentiels à la pratique de la médecine.

Les historiens ne sont pas aussi intéressés par ce domaine parce qu’ils ne sont pas armés intellectuellement pour étudier ce genre de chose. La plupart d’entre eux n’ont pas de formation scientifique. Ils ne peuvent pas entrer dans les discussions détaillées des traitements parce qu’ils sont mal informés sur le plan scientifique ; comment étudient-ils alors des sujets tels l’attitude de la psychiatrie envers les femmes ou la manière dont sont diffusées les connaissances en médecine etc. – grâce aux conférences ou aux revues médicales ? Ces questions sont marginales mais c’est le genre de questions qui animent la réflexion de la discipline.

Ce qui est nécessaire dans le champ de l’histoire de la psychiatrie (et c’est vrai pour la plupart des historiens) c’est, de faire ce que j’ai fait : aller en faculté de médecine et acquérir une compréhension de la science qui sous-tend la discipline afin de pouvoir répondre aux questions vraiment intéressantes. Je suis rarement invité dans des conférences historiques, alors que je suis souvent invité dans des conférences médicales.

– Je pense que les historiens ont beaucoup à apprendre de cette forme d’histoire que vous écrivez. J’ai suivi des cours sur l’histoire des sciences et de la médecine, et j’espère voir plus de dialogue entre historiens, scientifiques et médecins.

Je l’espère aussi, étant donné que c’est la façon dont je gagne ma vie mais, pour le moment, la tendance va dans le sens opposé. La tendance n’est pas à l’étude des sciences, mais au «scientisme» ou aux pseudo-sciences. Voir comment certaines découvertes célèbres et importantes ont été permises grâce à un mode de pensée sexiste et vieillot dont le paradigme à l’œuvre n’est d’aucun intérêt pour qui n’emprunte pas cet étroit corridor que représente l’histoire des sciences, il est à peu près certain que cela ne survivra pas à l’épreuve du temps. En revanche, ce que je fais est intéressant pour pas mal de monde.

– Votre livre sur l’histoire de la thérapie par électrochocs (ECT) a dû surprendre beaucoup de lecteurs. L’ECT a encore probablement une réputation ternie auprès du grand public, mais vous notez les améliorations de la technologie et concluez que l’ECT ​​est le traitement le plus efficace pour certaines formes de dépression.

Une fois que vous vous intéressez à l’histoire de l’ECT, vous vous rendez compte à quel point l’imagerie hollywoodienne et les préjugés sociaux des hippies des années 1960 ont contribué à mettre une thérapie très efficace sur le carreau, du coup presque inutilisée dans les années 1980 et 1990. Sa survie est due à une poignée de médecins dévoués qui contre vents et marées a réussi à la restaurer comme pratique. Maintenant, l’ECT est réhabilité en psychiatrie et connaît une renaissance en Europe et aux États-Unis.

Vol au-dessus d’un nid de coucou

C’est un film très divertissant mais ça a été une catastrophe sur le plan de la santé publique. Qui sait combien de personnes se sont suicidées après avoir vu ce film… fuyant les électrochocs, qui ont des propriétés fantastiques, notamment anti-suicidaires. Les familles et les patients refusent les électrochocs parce qu’ils ont vu le film. Or si l’idéation suicidaire ne peut pas être contrecarrée par les médicaments, les patients se tuent. Et il y a beaucoup de tragédies de ce genre.

– Et votre nouveau livre est également éclairant sur la question du diagnostic erroné en psychiatrie et l’échec du traitement thérapeutique de la dépression. Donc, tout dépend de la définition de la maladie, semble-t-il. Quand vous regardez la dépression historiquement, comment en est-on arrivé à cette situation de sur-diagnostic et à des prescriptions aussi inappropriées ?

C’est très simple. La psychiatrie a toujours su qu’il y avait deux dépressions très différentes, aussi différentes que les oreillons et la tuberculose. Elles ont très peu en commun, même si elles sont toutes les deux appelées dépression. Le problème, c’est qu’elles ont des traitements différents.

La mélancolie se caractérise avant tout par une profonde tristesse, mais aussi par l’incapacité à éprouver du plaisir, appelée anhédonie, et une vision sans espoir de l’avenir. Les patients mélancoliques subissent également un « changement psychomoteur », ce qui signifie que leurs pensées et leurs mouvements sont soit agités, soit lents et retardés.

Les patients non mélancoliques, en revanche, ne sont pas forcément tristes, mais ils peuvent être démoralisés, déçus, ou dysphoriques. Le trait le plus important chez eux est l’anxiété. Ils sont également sujets à des douleurs physiques imaginaires qui vont et viennent. Et ils ont tendance à être obsédés par cet ensemble de choses. Et c’est un vrai package : ces symptômes ont tendance à se manifester simultanément, tout comme le désespoir accompagne la tristesse de la mélancolie.

La dépression mélancolique est traitée efficacement avec les antidépresseurs tri-cycliques et avec la thérapie par électrochocs. La dépression non mélancolique est traitée efficacement avec des benzodiazépines et, dans une certaine mesure avec les ISRS [inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine] – comme le Prozac – qui contribuent à apaiser également l’anxiété et les idées de type obsessionnel-compulsif qui vont avec la dépression non-mélancolique – bien que le Prozac ne soit pas un antidépresseur.

Étant donné que nous avons deux maladies distinctes, nous avons deux traitements distincts qui sont chacun approprié à l’une ou à l’autre.

La compréhension de ces deux maladies distinctes a disparu derrière le diagnostic de dépression majeure, diagnostic très hétérogène qui réunit les mélancoliques et non-mélancoliques dans la même catégorie nosographique. Devinez quoi? On traite la dépression majeure avec des médicaments comme le Prozac et les ISRS. Et l’ECT a tendance à toujours être stigmatisé et les antidépresseurs tri-cycliques ont considérablement perdu de leur popularité. Cela signifie donc que les patients souffrant de dépression mélancolique ont le mauvais type de traitement. Et on n’arrive pas à les faire reculer devant le gouffre du suicide.

On a constaté une augmentation des suicides aux USA au cours des deux dernières décennies. Je crois que c’est le résultat de l’échange d’une classe de médicaments qui sont vraiment efficaces avec une autre classe de médicaments qui ne le sont pas. Voilà la raison qui explique l’augmentation effroyable du suicide dans la société américaine.

Ces questions ont des conséquences graves pour la vie quotidienne et c’est magnifique qu’en tant qu’historien, je puisse contribuer à la compréhension de ces questions, mais c’est horrible de voir ce naufrage dû à l’approche erronée de ces questions par la psychiatrie officielle.

– Vous écrivez que c’est plus approprié de décrire les patients comme « nerveux » plutôt que dépressifs. Quels sont les symptômes que présentent ces patients ? Par état « nerveux » suggérez-vous une affection neurologique? Qu’est-ce qu’une « dépression nerveuse« ?

L’état nerveux est vraiment la même chose que pour les non mélancoliques, mais le terme « nerveux » a disparu de la psychiatrie. Une dépression nerveuse peut être un symptôme de nervosité. C’est une affection handicapante que rester à pleurer chez soi, penser que vous êtes condamné, ou ne pouvoir rencontrer personne. Les crises de panique répétées peuvent être considérées comme une dépression nerveuse, idem pour un épisode psychotique. La mélancolie est, bien sûr, la dépression nerveuse par excellence.

– Il y a aussi une tendance à traiter le malheur ou l’insatisfaction comme une dépression.

Le malheur est une autre affaire, mais c’est un problème réel. Jusqu’à présent, nous n’avons parlé que des véritables maladies.

Certaines personnes sont diagnostiquées comme dépressives alors qu’elles ne souffrent pas de véritable maladie. Leur problème, c’est le malheur. La règle générale est que si vos problèmes peuvent être réglés avec un chèque de cinq mille dollars et un nouveau petit ami, c’est que vous n’êtes probablement pas déprimé !

Les gens ainsi diagnostiqués sont les victimes de la médicalisation en ce sens qu’on a traité leurs problèmes avec une prescription médicale.

– Donc, vous voyez une médicalisation des problèmes de l’existence ?

C’est évident ! La psychiatrie est une profession noble, et je ne critique pas les motivations de ceux qui sont inspirés par un désir sincère de servir le bien public. Mais il y a une tendance en psychiatrie, comme dans tous les autres domaines de la médecine, de renvoyer chaque patient à la maison avec une prescription, parce que c’est ce qu’on sait faire le mieux. Donc la règle, c’est qu’il n’y a pas de consultation sans ordonnance(c’est nous qui soulignons) !

la plupart des psychiatres ne font plus de psychothérapie

Pourtant, les gens qui sont malheureux ne tireront aucun bénéfice des antidépresseurs, mais ils en subiront tous les effets secondaires ! Il s’agit d’un excès de bonne volonté en ce sens que les psychiatres veulent si désespérément aider tout le monde qu’ils apportent leur aide de la seule façon qu’ils savent faire, par la prescription de médicaments. La plupart des psychiatres ne font plus de psychothérapie. Cela ne rend pas service à un nombre importants de leurs patients ainsi exposés aux effets secondaires des médicaments sans en tirer le moindre bénéfice.

– Vous décrivez l’arc de l’histoire de la dépression et de la psychiatrie ; comment la psychiatrie biologique du XIXe siècle a été remplacée par le mouvement psychanalytique au début du XXe siècle, et ensuite comment la psychiatrie biologique a supplanté la psychanalyse avec la montée de la psychopharmacologie.

Oui, c’est vrai. Nous sommes dans la deuxième époque de la psychiatrie biologique.

En général, cela est très positif. Je suis un adepte de la psychopharmacologie car elle a les moyens d’aider des gens qui ne l’ont pas étés par la psychothérapie ou la psychanalyse. Une maladie comme la dépression psychotique ne répond pas à la psychanalyse, et ces gens vont se suicider s’ils ne reçoivent pas un traitement biologique comme l’ECT ou une combinaison d’antipsychotiques et d’antidépresseurs.

Nous avons fait des progrès importants mais le problème n’est pas le concept de la psychopharmacologie. Le problème, c’est le DSM. C’est un tel instrument contondant ! Il crée des catégories artificielles de maladies telles que la maladie bipolaire, tandis que dans la nature, il n’y a pas de maladie bipolaire séparée. Il n’y a que des troubles affectifs. Dans une grave dépression, vous pouvez parfois passer par un épisode maniaque, parfois non. Ce n’est pas grave. L’état maniaque est inhérent à la dépression. En revanche, en faire un trouble bipolaire et le traiter avec différentes classes de médicaments, n’a pas de sens scientifique, et c’est un mauvais service que l’on rend aux patients, car cela les prive des avantages des antidépresseurs efficaces.

Cela n’a aucun sens de classer les dépressions sur la base d’une polarité car la dépression du trouble bipolaire est la même que la dépression du trouble unipolaire. Insister sur le fait que celles-ci sont des dépressions très différentes qui ont besoin de traitements distincts relève de l’esbrouffe.

– Vous affirmez que les auteurs du DSM ont rejeté des preuves scientifiques sérieuses et des tests de diagnostic ?

Oui. Ils ont tout simplement rejeté ça d’un revers de main.

Spitzer et les membres du groupe de travail n’avaient aucun intérêt pour tout cela. Le problème était que, même si ces gens n’étaient pas psychanalystes, ils venaient d’un monde psychanalytique et la psychanalyse préparé très mal les psychiatres à faire face à la matérialité du corps. Le corps est composé d’organes qui ont une biochimie propre. C’était quelque chose dont les psychanalystes ne voulaient rien savoir. Ils voulaient entendre parler de conflit intra-psychique et de causes de la maladie dans la socialisation de l’enfant et ainsi de suite. Ils ne montaient aucun intérêt pour le reste de la médecine.

Même si une nouvelle génération de médecins est arrivée dans les années 1970 et 1980 qui a reconnu que la psychanalyse était frauduleuse, il (le groupe de travail) était mal armé pour faire face à la biologie ; et lorsque êtes confronté à un test comme le DST (1) vous devez comprendre pas mal d’endocrinologie et de médecine ! Alors qu’ils sont médecins et ont fait de l’endocrinologie, ils n’ont pas une réelle compréhension de la science ; du coup ils ont rejeté toutes ces données.

Le DST est aujourd’hui hors de la psychiatrie. Personne ne l’utilise plus à cause d’un malentendu colossal sur la façon dont le corps fonctionne, et sur le nombre des différents systèmes corporels impliqués dans la maladie psychiatrique. Ce n’est pas seulement l’esprit et le cerveau, mais le corps tout entier.

– Cela m’amène à une autre question sur les récentes avancées des neurosciences et de notre compréhension croissante de la fonction cérébrale. Il semble que nous ayons appris beaucoup sur l’anatomie du cerveau, les neurotransmetteurs et la neuroplasticité. Comment ces découvertes affectent-elles la psychiatrie ?

pharmacologiquement encore impossible

Nous faisons des progrès dans le domaine des neurosciences, et je ne veux pas rejeter cela du tout. Mais ces progrès n’ont eu presque aucun impact sur la psychiatrie clinique. Il n’existe pas de médicaments actuellement prescrits qui soient le résultat nouvelles découvertes en neurosciences. Il n’y a pas eu de véritables innovations en psychopharmacologie depuis 30 ans ; aucun nouveau composé de quelque nature que ce soit. Et cela a été très frustrant pour les personnes engagées dans le développement des médicaments.

Le fait est que les progrès des neurosciences ont eu relativement peu d’impact sur la psychiatrie clinique et sur la façon de traiter les patients. Nous avons maintenant une bien meilleure compréhension des différentes aires du cerveau qui sont impliquées dans la maladie, mais être capable de répondre à ces aires est pharmacologiquement encore impossible.

– Quand je travaillais en tant qu’avocat, j’ai eu l’occasion d’examiner des centaines de dossiers médicaux, y compris des rapports de psychiatres. Il semble souvent que la réponse au traitement a dirigé le diagnostic, plutôt que l’inverse. Avez-vous vu cela ?

Cela arrive certainement et ce n’est pas nécessairement illégitime. Devant un patient en état de stupeur, si vous voulez savoir s’il s’agit d’une catatonie ou d’une stupeur dépressive, vous pouvez tester cela en donnant des médicaments anti-catatoniques comme les benzodiazépines, qui ne sont pas vraiment efficaces dans la dépression grave, mais sont efficaces dans la catatonie. Si le patient répond au traitement aux benzodiazépines, cela signifie que la stupeur étaient de nature catatonique, et c’est un élément important de l’information clinique. Mais c’est connu depuis 1930 ! Ce n’est pas un fait nouveau.

– Comment pouvons-nous améliorer le diagnostic et le traitement de la dépression ?

La première étape serait de se débarrasser du DSM parce que toute l’approche de la dépression est entièrement hors-sol. Ils ont inventé une dépression majeure, très hétérogène et qui ne représente pas du tout de maladie véritable. Ils ont inventé un trouble bipolaire et nous avons déjà parlé de cela. Ils ont inventé un trouble de l’adaptation situationnelle qui se voulait être une catégorie souple pour les psychothérapeutes qui hésitent généralement à prescrire des médicaments.

Toutes ces catégories doivent être repensées. Il est nécessaire de re-séparer la mélancolie des maladies non mélancoliques. La maladie non mélancolique doit inclure l’anxiété, la dépression mixte. L’anxiété et la dépression semblent si souvent se superposer qu’il s’agit probablement d’une maladie distincte en tant que telle. La dépression pure et l’anxiété pure sont rares et pourtant, dans le DSM, il y a un pare-feu entre la dépression et l’anxiété, et si le patient présente les deux, il est alors considéré comme co-morbide, et exige donc deux prescriptions plutôt qu’une seule.

Voilà de bons exemples de la façon dont le système actuel doit être complètement repensé. Mais cela n’arrivera pas tant que l’American Psychiatry Association dirige le DSM.

Il n’y aura pas de DSM 6. Le DSM 5 est le dernier. Il sera rejeté comme inutilisable et il faudra recommencer à zéro. Ce sera une autre organisation comme le NIMH ou l’OMS qui s’occuperont de la prochaine classification. Ce ne sera pas l’APA.

– Ne seriez-vous pas en train de suggérer l’adoption d’un diagnostic d’anxiété et de dépression mixte ?

Oui, bien sûr. L’anxiété-dépression mixte était probablement le diagnostic de l’humeur le plus fréquent dans la psychiatrie américaine jusque vers 1980. Si vous teniez pour un point de vue psychanalytique, alors vous utilisiez le terme de névrose dépressive, et la dépression était pour vous une sorte de névrose, non pas un trouble de l’humeur. Mais pour qui se tenait en dehors de l’emprise de la psychanalyse, dans la communauté psychiatrie, on faisait le diagnostic d’anxiété-dépression. Et il y avait toutes sortes d’agents adaptés pour l’anxiété-dépression mixte, comme l’Amytal de sodium barbiturique combiné à une amphétamine. Le laboratoire Smith Kline a lancé une combinaison de barbiturique-amphétamine appelée Dexamyl en 1950 qui était très efficace…

Si vous souffrez d’une anxiété-dépression mixte, un agent contre l’anxiété serait un barbiturique et un bon agent pour la dépression serait l’amphétamine. Mais la FDA a décidé que ces médicaments étaient trop addictifs pour être correctement prescrits ; les amphétamines ont été retirées de tout le champ médical, sauf pour les adolescents indisciplinés atteints de TDA/H. Et les barbituriques, classe efficace de sédatifs, ont été remplacés d’abord par les benzodiazépines. Après l’alerte sur les benzodiazépines, la porte était ouverte pour les ISRS qui dans le traitement de la dépression sont presque inefficaces. Voilà pourquoi la psychopharmacologie a plongé.

– Est-ce que l’industrie pharmaceutique a déterminé les catégories du DSM ?

L’industrie pharmaceutique n’a rien à voir avec la genèse du DSM III. Je le sais parce que j’ai vu les correspondances. Mais le DSM III et ses successeurs se sont révélés une aubaine absolue pour l’industrie pharmaceutique car ils lui ont donné la possibilité de cibler de nouvelles maladies…

Avec la psychanalyse il n’y avait pas de maladies. Tout était censé répondre à la psychothérapie ; qu’apportaient alors des diagnostics distincts de maladies distinctes ? Mais une fois la psychanalyse jetée aux orties et les maladies revenues, on a fabriqué alors des cibles pour l’industrie pharmaceutique ; par conséquent la dépression majeure est devenue une niche thérapeutique extrêmement lucrative, alors même qu’elle n’existe pas dans la nature. L’anxiété est aussi devenue également une cible thérapeutique extrêmement lucrative. Avec le TDA/H, il y a aussi énormément d’argent à faire en fournissant de jeunes garçons en amphétamines.

Alors même si l’industrie pharmaceutique n’est pas responsable de la nosographie du DSM, elle a néanmoins engrangé grâce à lui des milliards et des milliards de dollars.

How Depression Went Mainstream

Interview with Dr. Edward Shorter

by Robin Lindley (1)
7-8-13

Every year, more and more Americans are treated for complaints of depression and often do not derive relief from treatment for their symptoms that may include anxiety, fatigue, poor sleep, and physical problems. According to acclaimed historian of psychiatry, Dr. Edward Shorter, the diagnosis of depression has increased steadily over the past forty years and, during our lifetimes, “one American in five will receive a diagnosis of depression.” That’s more than sixty million people.

In Dr. Shorter’s view, the over diagnosis, misdiagnosis and inappropriate treatment of depression is “a public health disaster.” In his new book, How Everyone Became Depressed: The Rise and Fall of the Nervous Breakdown (Oxford University Press), Dr. Shorter traces the history of the depression diagnosis over the past two centuries. He contends that most people who complain of depression do not have a mood disorder and are not “depressed.” Instead, he urges that they are “nervous” and, when they lose control, they suffer “nervous breakdowns” – conditions described by pre-Freudian, biological psychiatrists in the nineteenth century.

Dr. Shorter cautions that today mental illness is often misdiagnosed and inappropriately treated with Prozac-style medication and other drugs. He blames much of the mistreatment on psychiatry’s abdication to the pharmaceutical industry leading to denial of proper treatment of misdiagnosed patients. Further, he attacks the official bible of psychiatric diagnosis, the Diagnostic and Statistical Manual [DSM], because its definitions of depression and other maladies, in his view, are not based on sound scientific findings.

Dr. Shorter’s provocative book has been praised for its lively review of history, thoughtful analysis, extensive research, and compelling narrative.

Bernard Carroll, MBBS, PhD, FRCP, Pacific Behavioral Research Foundation, commented: « In this new survey of « nerves » Shorter recounts the shifting meanings and fashions over the ages concerning breakdowns, crackups, depression, anxiety, stress – what average persons thought ailed them and what the professionals thought. Labels come and go. Classifications come and go. Clear understanding waxes and wanes. Diagnostic boundaries come and go. Treatments come and go. Hard won insights are lost and rediscovered. Shorter brings it all alive with graphic historical and contemporary material. With his polyglot command of the European literature, there is no one better for the task. Through it all, Shorter keeps his focus firmly on the issues that matter to patients. This is a tale for everyone, not just the academics. »

And Tom G. Bolwig, MD, DMSc, Professor of Psychiatry, University of Copenhagen, wrote of How Everyone Became Depressed: « Thoroughly and elegantly the reader is guided through centuries of ideas and concepts [and] Shorter’s criticism of contemporary views on ‘nerves’ and ‘depression’ are sharp, but well-founded. This fine book deserves a wide readership – it should be mandatory reading for all professions working in mental health care. »

Dr. Shorter, PhD, FRSC, is the Jason A. Hannah Professor in the History of Medicine and a Professor of Psychiatry in the Faculty of Medicine, University of Toronto. An internationally recognized as a historian of psychiatry, his books on the discipline include A History of Psychiatry; A Historical Dictionary of Psychiatry; Shock Therapy ; and Before Prozac (2009). He has also published widely on the social history of medicine with histories of obstetrics and gynecology ( Women’s Bodies ), the doctor-patient relationship ( Doctors and Their Patients ), psychosomatic illness ( From Paralysis to Fatigue ), and sexuality ( Written in the Flesh: A History of Desire ).

Dr. Shorter graciously spoke about his work and his new book by telephone from his office at the University of Toronto.

Robin Lindley: You’re a renowned historian of psychiatry. When you were a little boy, did you want to be a historian or a doctor?

Dr. Edward Shorter

: I was interested in medicine and pharmacology ever since I worked as a high school student in a drugstore. But then I had an unfortunate encounter in an interview with my college advisor when I started college. He asked what I wanted to study, and I said I was thinking about medicine, and he said, “That must mean you’re very interested in physics and mathematics.” Of course, I wasn’t interested in physics and mathematics at all. I told him that, and he said [medicine] “is not a career for you then,” as though somehow a knowledge of physics and mathematics are important to the practice of medicine, which is certainly not the case. He was an economist.

On the basis of this erroneous advice of my advisor, I decided to renounce the study of medicine and went on to gain a Ph.D. in history.
Much later, after I came to Toronto, I decided I’m not giving up that easily, so I went to medical school for two years. I took all of the basic medical science courses and passed all of the exams and gained the basic knowledge of medical sciences that any physician would have.

– What was you dissertation on for your doctorate in history?

My dissertation was on another subject and had nothing to do with medicine. It was implanted firmly in central European history. I did my dissertation on Bavaria in the early years of the nineteenth century and it gave me a feeling for what living in a traditional society was like before the advent of modern liberal thinking.

That was very valuable, and I’ve come back to touch on those insights in time and again in subsequent years. I was interviewed on Japanese television the other day and was asked if there was an increase in mental illness as the result of the transition to modern society. The Japanese are very alarmed by what they perceive as an increase of mental illness in their own society. And I said the rules of a traditional society are very different where community values trump individual values, and so forth. And I became very aware of this when I studied German history in the remote period. So even though I didn’t come back to that professionally, those insights remained, of course.

– And you began your work in medical history with a book on women’s health?

Yes, that was my first book on medical history.

You went on to specialize in the history of psychiatry. What prompted your interest in psychiatry?

Obstetrics lends itself poorly to the study of the interaction between society and individuals, but psychiatry is much better because so much of the way people perceive their illnesses and the way physicians diagnose them is influenced by the surrounding society. Unlike [a discipline such as] cardiology, psychiatry is a subject that has an enormous amount of social weight on it. It took me a bit to arrive at that realization, but I did and since then the study of psychiatry and psychopharmacology has been enormously gratifying for me.

– You’re a celebrated historian of psychiatry and you’ve written a magisterial history of psychiatry as well as books on the history of electroconvulsive therapy and your new book on depression and others. You actually make conclusions about the efficacy of treatment. How does your approach as a historian of psychiatry differ from that of a clinician in psychiatry?

Historians are well situated to appreciate how fragile current diagnoses are because you can see, over a long period, what psychiatry has considered to be the main diseases and also you get a sense over the centuries of the treatments that actually worked and were effective.

The ideas were based on consensus, which implicitly is unscientific

By contrast, you look at what’s happening in psychiatry today, and many of the diagnoses were created out of whole cloth in 1980 with the famous DSM III [Diagnostic and Statistical Manual III, meaning third edition].
I went back through the archives of the American Psychiatric Association, and looked at all the correspondence surrounding the DSM III. I was just amazed at how unscientific they were. The ideas were based on consensus, which implicitly is unscientific. Also, the whim of one man, Robert Spitzer, played an overpowering role in the creation of diagnoses such as bipolar disorder and major depression.

Over the years, psychiatry has gained an enormously powerful sense of what real illness is, and the DSM III flew in the face of that consensus. Major depression, for example – which is probably the most popular diagnosis in the DSM III – was simply put together by collapsing two very different depressive illnesses psychiatry always recognized: melancholic illness and non-melancholic illness. There is a lot of scientific evidence to back up that differentiation.

They flicked this aside in 1980, and said one kind of depression is the same as any other, so why make this distinction? It was a completely arbitrary, ruthless way of coming up with a diagnostic category. We’re paying the price for that today.

This is a concrete illustration of how knowledge of the history of something like diagnosis can give us an effective critique of current concepts.

– Have you noticed any difference in the response to your work from historians versus psychiatrists?

Psychiatrists are very interested in the historical perspectives because they can see the obvious power that an understanding of history brings to appreciating the current situation.

Historians haven’t been so interested. Psychiatrists are centered on diagnosis and treatment, and those are the two aspects that are central to the practice of medicine.

Historians aren’t as interested because they aren’t intellectually equipped to study that kind of thing. Most of them don’t have a scientific background. They can’t get into detailed discussions of therapies because they aren’t well informed about the science, so they study such subjects as psychiatry’s attitude toward women or how is knowledge diffused in medicine – by conferences or by medical journals? These questions are marginal but they are the kind of questions that animate the discipline.
What is needed in the discipline of the history of psychiatry is for more historians to do what I did: go to medical school and gain an understanding of the science that underpins the discipline so they can answer the really interesting questions.

I’m seldom invited to history meetings, whereas I’m widely invited to medical meetings.

– I think historians have a lot to learn from the kind of history you write. I’ve audited courses on the history of science and medicine, and I hope we see more dialog between historians and those who study science and medicine.

I hope so too given that this is how I make my living but, at the moment, the trend is going in the opposite direction. The trend is not toward the study of science but “scientism” or pseudo-science, and to see how famous discoveries were really accomplished by sexist and ageist ways of thinking, and the whole line of investigation is of no interest at all to anyone outside the narrow corridors of the history of science departments, and almost certainly will not survive the test of time.

By contrast, what I do is of interest to wide circles of individuals.

– Your book Shock Therapy on the history of electroconvulsive therapy (ECT) must have been surprising to many readers. ECT still probably has a tarnished reputation among members of the general public, but you note improvements in the technology and conclude that ECT is the most effective treatment for some forms of depression.

Once you look at the history of ECT, you realize the extent to which Hollywood images and the social prejudices of the flower children of the 1960s contributed to driving a highly effective therapy almost out of existence in the 1980s and 1990s. It was hanging on by a thread when a small handful of very dedicated physicians against enormous opposition managed to restore it. Now, ECT is certainly on its way back in psychiatry and is enjoying a renaissance in Europe and the United States.

– And to think that One Flew Over the Cuckoo’s Nest was one of my favorite movies.

It’s wonderful entertainment, but it’s been a public health disaster. Who knows how many people were not prevented from committing suicide by having seen that movie and shunning ECT, which has very powerful, anti-suicidal properties. Families and patients didn’t want ECT because they saw the movie, and if the suicidal ideation couldn’t be reversed with drugs, the [patients] killed themselves. And there were many, many such tragedies.

– And your new book, How Everyone Became Depressed, is also illuminating on misdiagnosis and failed treatment of depression. So much depends on the definition of the illness and, for me, it’s complicated. When you look at depression historically, how did we get to the present point of overdiagnosis and inappropriate treatment?

This is very straightforward. Psychiatry has always known that there are two very different depressions, as different as mumps and tuberculosis. They have very little in common with each other, even though they’re both called depression. The point is that they have different treatments.

Melancholia is characterized above all by deep sadness, also by the inability to experience pleasure, which is called anhedonia, and by hopelessness about the future. Melancholic patients also experience what is called “psychomotor change,” meaning that their thoughts and movements are either agitated, or slow and retarded.

Non-melancholic patients, by contrast, are not necessarily sad, though they may have one of the “D” words, meaning demoralized, disappointed, or dysphoric. Anxiety is very prominent for them. They also experience lots of phantom physical pains that come and go. And they tend to obsess about the whole package. And it is a package: These symptoms tend to occur together, just as hopelessness accompanies the sadness of melancholia.

Melancholic depression is effectively treated with the tricyclic antidepressant medications and with electroconvulsive therapy, also called ECT. Non-melancholic depression is effectively treated with benzodiazepines and, to some extent with the SSRIs [selective serotonin reuptake inhibitors] — the Prozac-style drugs — that also help with anxiety and obsessive-compulsive ideation that goes with non-melancholic depression, although the Prozac-style drugs are not antidepressants.

Given that we have two separate diseases, we have two separate treatments that are each appropriate for one or the other.

un diagnostic très hétérogène

That sense of two separate diseases has been conflated now with the diagnosis of major depression, which is a very heterogeneous diagnosis that brings together the melancholics and non-melancholics into the same pool. Guess what? The treatment for major depression turns out to be the Prozac-style drugs, the SSRIs. And ECT tends to be stigmatized and tricyclic antidepressants have vastly declined in popularity. This means that patients with melancholic depression basically are getting the wrong kind of treatment. They are not being held back from the brink of suicide.

There has been an increase in American suicides over the last two decades. I believe this is a result of exchanging classes of medication that really are effective with classes of medication that are not so effective. That’s the real story behind this devastating increase in suicide in American society.

These matters have serious consequences for everyday life and it’s wonderful that, as a historian, I’m able to contribute to the understanding of these issues, but it’s horrifying that to see the wreckage that left by the false understanding of these issues by official psychiatry.

– You write that it’s more appropriate to describe many patients as “nervous” rather than depressed. What symptoms would these patients exhibit? By a “nervous” condition are you suggesting a neurological condition? What is a “nervous breakdown”?

A nervous condition is really the same as non-melancholia, but the term nervous has disappeared from psychiatry. A nervous breakdown is a couple of pegs up from nervousness. You really become disabled, stay at home crying, think you are doomed, cannot see other people. Repeated panic attacks might qualify as a nervous breakdown, ditto an episode of psychotic illness. Melancholia, of course, is the quintessential nervous breakdown.

– There’s also a tendency to treat unhappiness or dissatisfaction as depression.

Unhappiness is a separate issue, but it’s a very real issue. Up to now, we’ve been talking about genuine illnesses: melancholic depression and non-melancholic depression are real illnesses.

Some people get the diagnosis of depression who don’t have a real illness. Their problem is unhappiness. The general rule is that if your problems can be reversed with a check for five thousand dollars or with a new boy friend, you probably aren’t depressed.

So many people who are diagnosed with depression are the victims of medicalization in the sense that their problems have been given a medical description.

– So you see a trend of diagnosis and then prescription of drugs for problems of living that are not illnesses

?
That obviously is what happens. Psychiatry is a noble profession, and I’m not criticizing the motives of those who go into inspired by a genuine desire to serve the public good. But there is a tendency in psychiatry, as in every other area of medicine, to send every patient away with a prescription because that’s the way you feel you’re doing a good job as a doctor and prescribing for your patients. So the rule in psychiatry is that there’s no consultation without a prescription(c’est nous qui soulignons – Note de la Rédaction).

However, people who are unhappy won’t benefit from antidepressants, although they’ll get all of the side effects of them. This is an excess of goodwill in the sense that psychiatrists want so desperately to help everybody and they help them the only way they know how to do, by prescribing drugs for them. Most psychiatrists no longer do organized psychotherapy. So the caregivers end up doing a number of their patients a disfavor by exposing them to all of the side effects of drugs without any of the benefits.

– You describe the arc of the history of depression and psychiatry, and how biological psychiatry in the nineteenth century was replaced by the psychoanalytical movement in the early twentieth century and, then in recent decades, biological psychiatry has displaced psychoanalysis with the rise of psychopharmacology.

Yes, that’s right. We’re in the second era of biological psychiatry and the first era happened in the nineteenth century.

In general, this is very positive. I’m certainly a fan of psychopharmacology in that it has the ability to help people who were not helped at all by psychotherapy or psychoanalysis. An illness like psychotic depression does not respond to psychoanalysis, and these people will kill themselves if they aren’t given a biological treatment such as ECT or a combination of an antipsychotic and another antidepressant drug.

We’ve made many important gains and the problem isn’t the concept of psychopharmacology. The problem is the DSM series. It’s such a blunt instrument. It creates artificial categories of illness such as bipolar illness, while in nature there is no separate bipolar disease. There are just affective disorders. Sometimes, if you have a serious depression, you may have an episode of mania, and sometimes you won’t. It’s not a big deal. Mania is inherent in serious depressive illness. To say this is a bipolar disorder and then treat it with different classes of medication makes no scientific sense and it’s a disservice to patients because it denies them the benefits of effective antidepressants.

It makes no sense at all to classify depressions on the basis of polarity because the depression of bipolar disorder is the same as the depression of unipolar depression. To insist that these are very different depressions that need separate treatments is just hocus-pocus.

– You contend that the authors of the DSM rejected sound scientific evidence and diagnostic tests when they defined illnesses.

psychoanalysis prepared psychiatrists very poorly to deal with the physicality of the body

Yes they did. They simply dismissed them from the table.

Spitzer and the members of the task force had no interest in this at all. The problem was that, even though these people were not psychoanalysts, they came out of a world of psychoanalysis and psychoanalysis prepared psychiatrists very poorly to deal with the physicality of the body. The body is composed of physical organs that have a biochemistry of their own. This was something that psychoanalysts didn’t want to know about. They wanted to hear about intrapsychic conflict and the roots of the disease in childhood socialization and so forth. They had no interest in the rest of medicine.

Even though a new generation of physicians came along in the 1970s and 1980s that recognized that psychoanalysis was fraudulent, it was poorly equipped to deal with biology and, when you approach a biological test like the DST (1), you have to understand quite a bit about medicine and endocrinology. Even though they were MDs and had done endocrinology 101, they didn’t have a real understanding of the [science], so they just flipped it from the table, and these are important parts of knowledge that they casually disregarded.

The DST today is out of psychiatry. Nobody uses it any more out of a colossal misunderstanding of how the body works, and how many different body systems are implicated in psychiatric illness. It’s not just the mind and the brain, but the whole body.

– That gets me to another question about the recent advances in neuroscience and our growing understanding of brain function. It seems we’ve learned much more about brain anatomy and neurotransmitters and neuroplasticity. How do these discoveries affect psychiatry?

We are certainly making advances in the neurosciences, and I don’t want to dismiss that at all. But these advances have had almost no impact on clinical psychiatry. There are no drugs that are currently prescribed that originated as the result of new insights on neuroscience. There haven’t been any real innovations at all in psychopharmacology in the last 30 years – no new compounds of any kind. And this has been very frustrating for people involved in drug development.

The point is that the advances of neuroscience have had relatively little impact on clinical psychiatry and how we treat patients. We now have a much better understanding of different areas of the brain that are involved in illness, but being able to address those areas pharmacologically is still a bridge too far.

– When I worked as an attorney, I had the opportunity to review hundreds of medical records, including reports of psychiatrists. It seemed often that response to treatment steered the diagnosis, rather than the other way around. Have you seen that?

That certainly happens and it’s not necessarily illegitimate. If a patient is in a stupor and you want to find out if it’s a catatonic or depressive stupor, you can test that by giving anti-catatonic remedies such as the benzodiazepines, which are really not effective in serious depression but are effective in catatonia. If they respond to the benzodiazepine treatment, that means the stupors were catatonic in nature, and that’s an important piece of clinical information. But that’s been known since 1930. It’s not a new science.

– How we can improve the diagnosis and treatment of depression?

to get rid of the DSM because the whole approach to depression is entirely off base

The first step would be to get rid of the DSM because the whole approach to depression is entirely off base. They created major depression, which is highly heterogeneous and doesn’t represent a real illness at all. They created bipolar disorder and we talked about problems with that. They created a situational adjustment disorder that catered to psychotherapists who generally shy away from medication.

all of the present categories need to be rethought

All of the present categories need to be rethought. They need to divide melancholic from non-melancholic illnesses. The non-melancholic illness has to include mixed anxiety-depression. Anxiety and depression appear so often together that it’s probably a distinctive illness of its own. Pure depression and pure anxiety are unusual and yet, in the DSM, there’s a firewall between depression and anxiety, so if the patient has both of them, the patient is then co-morbid for both, and requires two prescriptions rather than one.

These are good examples of how the current system needs to be completely rethought. But this will not happen as long as the American Psychiatry Association is guiding the DSM.

There’s not going to be a DSM 6. DSM 5 will be the last one. It will be thrown out as unusable and they’ll go back to square one. It will be some other organization such as NIMH or WHO that will come up with the next classification. It won’t the APA.

– Didn’t you suggest that they adopt a diagnosis of mixed anxiety and depression?

I certainly did. Mixed anxiety-depression was probably the most common mood diagnosis in American psychiatry up to about 1980. If you had a psychoanalytic perspective, then you would use the term depressive neurosis, and depression for you was a kind of neurosis, not a kind of mood disorder. But for those outside of the sway of psychoanalysis, in community psychiatry, they made the diagnosis of anxiety-depression. And there were all kinds of agents that were suitable for mixed anxiety-depression, such as the barbiturate Sodium Amytal combined with an amphetamine. Smith Kline launched a barbiturate-amphetamine combo called Dexamyl in 1950 that was highly effective.

If you have mixed anxiety-depression, an agent for anxiety would be a barbiturate and an agent good for depression [would be] amphetamine. But the FDA decided that these drugs are too addictive to be properly prescribed, so amphetamines were withdrawn from medicine for everything but unruly adolescent boys with ADHD. And barbiturates are an effective class of sedatives, but they were displaced first by benzodiazepines. Then, after a scare about benzodiazepines, the door opened for the SSRIs that, in the treatment of depressive illness, are almost inert. So psychopharmacology has undergone this downhill plunge.

– Does the drug industry, to some extent, drive the DSM categories?

No. The drug industry had nothing to do with the genesis of the DSM III. I know that because I’ve seen the correspondence. But DSM III and its successors have been an absolute gift to the drug industry by giving them diseases that they can shoot at.

With psychoanalysis there were no diseases. Everything was supposed to respond to psychotherapy, so what was the point of coming up with differential diagnoses of diseases? But once we threw out psychoanalysis and brought back diseases, that created drug targets to shoot at, and so major depression became a hugely lucrative drug target, even though it doesn’t really exist in nature. And anxiety became a hugely lucrative drug target. With ADHD, there’s enormous money to be made giving out these amphetamines to adolescent boys.

Even though the drug industry wasn’t responsible for diagnoses [in the DSM], they benefited from them to the tune of billions of dollars.

(1) Robin Lindley is a Seattle writer and attorney, and features editor for the History News Network. His interviews with scholars, writers and artists have appeared in HNN, Crosscut, Writer’s Chronicle, Real Change, The Inlander, and other publications. He has a particular interest in the history of medicine, the subject of several of his articles.

• 1 dexamethasone suppression test->http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2590593/
• 2 dexamethasone suppression test->http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2590593/