PARADOXES DE L’EFFET PLACEBO

par Richard Monvoisin & Nicolas Pinsault

Une publication scientifique de premier plan rapportait en 2007 la mésaventure d’un homme de 26 ans victime d’une très sévère chute de tension, admis aux urgences en sueur et tremblotant. Le patient explique que, après une dispute avec sa petite amie, il vient d’avaler vingt-neuf comprimés d’antidépresseurs. Ces médicaments lui ont été fournis dans le cadre d’un essai clinique de nouvelles molécules devant durer deux mois. Après l’injection de six litres de solution saline, son état reste inquiétant. On lui révèle alors qu’il vient de faire une « overdose de placebo », la substance qu’il a ingérée étant tout à fait neutre. En moins d’un quart d’heure, il retrouve ses esprits et une pression sanguine normale (1)…

effets contextuels

Si tous les effets contextuels (lire « Ne pas confondre… ») ne sont pas aussi spectaculaires, ils accompagnent nombre de rétablissements. Ainsi, un quart des patients souffrant de troubles de l’érection rapportent une nette amélioration de leurs symptômes lorsqu’ils absorbent une substance neutre en pensant qu’il s’agit de Viagra. Dans certains cas de gonarthrose du genou, une chirurgie classique ou un placebo de chirurgie amènent à la même réduction de la douleur. La qualité de vie de patients souffrant de la maladie de Parkinson a été améliorée par une greffe cérébrale de cellules fœtales… factice. Même les nourrissons sont sensibles aux stimulations placebos, ainsi que la plupart des animaux domestiques et d’élevage.

nocebo

À l’inverse, le contexte de l’administration d’une substance peut avoir des conséquences négatives : l’effet nocebo, dont fut un temps victime le jeune homme qui tentait de se suicider. En 1983, par exemple, le British Stomach Cancer Group a proposé à 411 patients un nouveau traitement de chimiothérapie, en précisant que des nausées et une perte des cheveux étaient probables. Plus de 30 % d’entre eux ont effectivement perdu leurs cheveux, et 56 % ont rapporté des vomissements… alors que le traitement n’avait pas commencé. Seul un placebo avait été administré (2).

Réduction ou aggravation des symptômes

Pour expliquer ce phénomène, le premier réflexe serait de se tourner vers un lieu commun de la contre-culture New Age : l’esprit peut guérir le corps, voire peut tout ; pour guérir, il suffit de le vouloir. Pour qui a le malheur d’être malade et de ne pas guérir, cette injonction très culpabilisante sous-entend, à tort, que la maladie dénoterait un manque de volonté. On se rassurera donc à moitié : non, on ne guérit pas par effet placebo. Les effets contextuels ne forment pas un fluide magique. En revanche, ils modifient bien notre physiologie, en réduisant ou en aggravant les symptômes : douleur ressentie, pénibilité, leviers de contrôle sur la situation. En cela, et en cela seulement, ils agissent sur notre état général.

conditionnement classique

Plusieurs éléments concourent à ce résultat. Le premier est le conditionnement classique : une fois vécue l’association entre un stimulus, comme l’absorption d’une gélule antalgique, et la diminution de la douleur, par exemple, on peut solliciter à nouveau cette association chez le patient, même avec une gélule placebo. La neuro-imagerie permet de le vérifier : la prise d’un placebo mobilise les mêmes zones cérébrales que l’administration de morphine et stimule la production d’endorphines, ces hormones humaines sécrétées par l’hypophyse et l’hypothalamus et aussi efficaces contre la douleur que les opioïdes de synthèse.

effet d’attente

Le deuxième ingrédient relève de l’« effet d’attente ». Le patient, d’autant plus suggestible qu’il est inquiet, tend à se conformer à l’objectif du traitement et ressent au moins une partie des résultats qu’il escompte ou qu’il redoute. L’information et le cadre dans lequel elle est donnée font partie du processus thérapeutique. Encore faudrait-il que nous soyons tous placebo-répondants ; ce n’est pas le cas. Mais, contrairement à ce que prétendent certains mythes tenaces, aucun profil-type n’a été mis en évidence, que ce soit sur des critères intellectuels, culturels, ethniques ou psychopathologiques. En revanche, des différences entre les individus placebo-répondants et les autres ont été observées sur de nombreux gènes en partie responsables de la production de substances très actives physiologiquement : dopamine, sérotonine, endocannabinoïdes ou opioïdes.

On prête souvent à l’effet placebo des vertus qu’il n’a pas. Car les scientifiques ont longtemps rangé sous ce terme divers phénomènes relevant plutôt de biais méthodologiques courants : effets purement statistiques ou effets d’anticipation — lorsque les patients souhaitent, par exemple, complaire à leur thérapeute… En outre, le recours à un soin au pic d’une manifestation pathologique est suivi d’un mieux-être qui n’est pas dû au soin lui-même, mais au retour à un état antérieur, moyen : c’est la « régression à la moyenne ».

effet d’autorité

Les authentiques effets contextuels qui amplifient la réponse physiologique commencent à être bien connus : éléments de rareté, d’offre limitée, de prix élevé, impact marketing… Une pilule rouge excite davantage qu’une pilule bleue ; une injection intradermique produit plus d’effet que l’application d’une crème ; un nom latinisé jouit d’une plus grande aura scientifique. On peut le regretter, mais la blouse blanche fait autorité : un médecin qui feint d’être sûr de lui augmente l’effet placebo (3).

médecines « alternatives »

Première conséquence notable : les effets contextuels jouent à plein pour les médecines dites « alternatives » ou « non conventionnelles ». Ces pratiques dont l’efficacité spécifique est rarement démontrée revêtent tous les atours maximisant la stimulation symbolique. Les thérapeutes prennent le temps de discuter, de personnaliser leur approche, et présentent leurs méthodes, voire leurs diplômes, avec ostentation. Ils savent recourir à des lexiques oniriques ou flatter leurs clients d’avoir délaissé les soins conventionnels, voire parfois emprunté les chemins vicinaux de l’ésotérisme. Le coût non pris en charge par la Sécurité sociale favorise même un processus d’engagement à la réussite. S’ajoutent, dans les demandes de ce type de soins, la surreprésentation des symptomatologies floues, pour lesquelles il est assez facile de se sentir mieux, ou le biais de cohortes composées en majorité de patients atteints de maladies spontanément résolutives. Ainsi, la régression à la moyenne entretiendra une illusion d’efficacité qui saura séduire tous les publics, y compris les esprits au fait de ses mécanismes. Le sortilège fonctionne à merveille. La popularité des thérapies non conventionnelles est du même type que celle de la malbouffe : il est tentant d’y céder, tant notre cerveau reçoit sa décharge de satisfaction rapide. Nous nous trouvons là dans la définition médiévale du placebo (lire « De la liturgie à l’objet politique ») : celle de la séduction.

médecine hospitalière

En revanche, bien que l’effet placebo accompagne tous les actes thérapeutiques, a fortiori lorsqu’ils sont réputés efficaces, la médecine scientifique en tire peu avantage. Par exemple, si l’on conçoit aisément un placebo pour certaines thérapies (granules homéopathiques, aiguilles d’acupuncture rétractables), c’est en pratique inenvisageable pour d’autres : comment créer l’illusion d’un étirement, d’un massage ou d’une thalassothérapie ? En outre, quand bien même les soins ont une efficacité spécifique démontrée, l’environnement médical génère des effets contextuels négatifs : extraction du milieu familial, interactions et attention réduites à la portion congrue, difficulté de prise de rendez-vous, morgue légendaire des grands professeurs, sans parler de l’absence de choix donné au patient. Enfin, les liens d’intérêts entre industriels et agences publiques ainsi que plusieurs scandales sanitaires ont érodé la confiance dans le discours scientifique. Il n’est donc pas étonnant que la médecine hospitalière soit un formidable moteur à effet nocebo.

Dilemmes éthiques

Captant les actes rentables et les pathologies peu complexes, les officines de santé privées peuvent quant à elles faire miroiter des soins nimbés de folklore spiritualiste et attirer le chaland grâce à une réputation de prise en charge « naturelle » et de taux de complications bas (puisque les cas graves sont renvoyés au secteur public). Le placebo révèle les béances contextuelles de la médecine scientifique, certes bien équilibrée et reposant sur des preuves, mais d’une fadeur de pain de guerre et aussi attirante qu’un suppositoire vert administré de force.

Outre ces questions politiques, l’effet placebo soulève plusieurs questions éthiques. D’abord, est-il moral de tester toute thérapie contre placebo ? Priver de soins la moitié des patients souffrant de pathologies graves contrevient à l’éthique la plus élémentaire (4). Selon l’association Public Eye, environ 40 % des essais de médicaments se déroulent dans les pays du Sud, ce qui conduit à des manquements graves à l’éthique, comme l’absence de consentement libre et éclairé des patients, et à l’impossibilité pour eux de bénéficier du meilleur traitement éprouvé (5). Les affaires sont nombreuses : Trovan au Nigeria, ivermectine ou ténofovir au Cameroun…

Les textes régissant la pratique thérapeutique sont formels : seuls les soins qui correspondent à la meilleure évaluation doivent être proposés. Dès lors, la prescription ou l’utilisation d’un placebo équivaudrait à une pratique charlatanesque. Mais regardons-y d’un peu plus près : même sans recourir à des placebos, les thérapeutes sont des placebos. Ils peuvent produire des effets positifs par la réassurance, les encouragements et les bonnes manières. En outre, par l’effet non spécifique qu’il produit — sur la détresse, par exemple —, le placebo est finalement un vrai médicament. L’utiliser quand il n’y a pas d’autre solution disponible ne contrevient donc pas aux principes déontologiques, à plus forte raison si on en informe le patient. Car, contre toute attente, savoir que l’on prend un placebo n’annule pas ses effets, comme l’ont montré des travaux récents (6).

Si on considère les conséquences d’une action comme base du jugement moral, prescrire un placebo devient juste, pour le patient… comme pour le médecin. Près de la moitié des praticiens américains en rhumatologie et en médecine interne affirmaient en 2008 prescrire régulièrement des traitements placebos sans le dire, et 62 % d’entre eux considéraient cette pratique comme éthiquement acceptable (7). Nous sommes en plein défaut de consentement éclairé du patient. Mais que faire pour maximiser les effets contextuels sans (trop) mentir ? Certains proposent, pour minimiser le nocebo, de requérir le consentement éclairé des patients afin d’être autorisés à… ne pas leur parler des effets secondaires attendus. Sauf qu’une telle demande peut inquiéter outre mesure des personnes anxieuses et entamer la relation de confiance établie avec elles. Sans parler du fait que, à l’ère d’Internet, les sources divergentes et les biais d’échantillonnage majeurs abondent (ce qu’on appelle parfois l’« effet Doctissimo »).

solutions

Une solution pourrait contenter à la fois les patients adhérant à la médecine fondée sur les preuves et ceux qui accordent du crédit aux médecines parallèles. Elle se situe à trois niveaux. Il s’agirait d’abord d’introduire dès l’école primaire, ou au collège, certains concepts de base : maladies spontanément résolutives, effets contextuels, régressions à la moyenne, etc. Ce serait l’occasion de faire réfléchir les futurs adultes sur l’injonction moderne à trouver des solutions thérapeutiques personnalisées — quitte à ce qu’elles soient en partie fictives — à une gamme d’affections qui, pour l’essentiel, viennent de souffrances sociales ou s’estompent avec le temps.

La deuxième suggestion concerne les professionnels de santé, qui pourraient s’adresser aux patients ainsi : « Le traitement que je vais vous donner présente des risques d’effets secondaires, bénéfiques comme négatifs. Les recherches montrent que, si je vous dis quels sont ces effets, j’augmente les chances que vous les ressentiez. C’est pourquoi j’aimerais vous demander la permission de ne mentionner que les conséquences présumées bénéfiques, afin de stimuler en vous diverses sécrétions de neurotransmetteurs. Je vous encourage aussi à ne pas prendre connaissance de la surreprésentation de certains cas sur Internet. Je vous dirai tout à la fin du traitement. » Certains suggèrent de proposer un consentement délégué à la tromperie : il serait loisible au patient de mandater quelqu’un qui serait récipiendaire de toute l’information à sa place et qui jugerait pour lui de ce qu’il faut lui dire ou non.

La troisième proposition touche à l’organisation de la santé. Les professionnels gagneraient à récupérer la part de soins, d’accueil, de prise en charge douce et personnalisée consubstantielle à la maximisation du placebo qu’ils ont laissé filer au profit des soins alternatifs. Au fond, la situation est assez classique : en orchestrant une pénurie de moyens, les gouvernements successifs ont provoqué une baisse de la qualité des prestations, qu’on prétend combler à peu de frais en proposant une offre de soins alternative en dehors de notre système de solidarité. Ainsi, les capitaux s’échappent, le mutualisme et le modèle de la Sécurité sociale se fissurent, tandis que prolifèrent des officines de « santé et bien-être » privées.

Pendant ce temps, l’entreprise française de produits homéopathiques Boiron jouit d’une aura contestataire, malgré une forme industrielle capitalistique des plus classiques et des prétentions curatives discutables, qui lui ont valu des actions judiciaires de groupe au Canada et aux États-Unis. Bénéficiaire d’une autorisation de mise sur le marché « allégée », elle vend ses produits en pharmacie sans avoir à produire la preuve de leur efficacité, mais tout en profitant de 30 % de remboursement par la Sécurité sociale. L’assurance-maladie rapporte avoir participé en 2018 au remboursement de 120 millions de produits homéopathiques, pour un montant de 56 millions d’euros. Toutefois, certains avancent qu’un déremboursement pousserait les patients vers de « vrais » médicaments, dont les effets secondaires pourraient s’avérer plus coûteux.

La question morale revêt alors de nouveaux aspects : faut-il autoriser la libre communication des entreprises pharmaceutiques, au nom de la liberté de chacun à avoir accès aux boniments qu’il souhaite ? « C’est que le monde veut être trompé et sont contraints lesdits médecins bien souvent d’ordonner ou pour mieux dire permettre aux patients d’en user, parce qu’ils en veulent », écrivait le chirurgien Ambroise Paré en 1581, dans son livre sur les bézoards. La seule vertu de la poudre de momie, disait-il, était d’attirer les poissons par son odeur… Reste à savoir si une partie de son coût doit être pris en charge par l’assurance-maladie.