La crise de la psychiatrie française affecte par contre-coup l’ensemble des locataires du Carré psy, y compris les membres du champ professionnel émergent relevant de la psychothérapie relationnelle. Une profession de santé non médicale, affectée cependant par la dégradation médico-psychologique en cours.
Aurore Esclause et l’éditorialiste du Monde publient ce 19 août deux articles sur la dégradation de la psychiatrie en France. Prenez connaissance ici-même de leur témoignage alarmant.
Les CMP s’occupent de la maladie mentale de proximité. Sur place on appelle ça depuis 1960 la psychiatrie de secteur. Ils sont dirigés par un psychiatre, et une petite armée de psychologues cliniciens et d’infirmiers (dans le temps infirmiers psychiatriques, nous en avons post formés au CIFPR). Toujours l’angoisse des noms et de la stigmatisation à la clé, ne pas écrire psychiatrie au-dessus de la porte, et des psychologues-psychanalystes (nos relationnellistes la plupart du temps ne sont pas psychologues) y opèrent sous le nom rassurant de psychologues.
Cette réforme due à l’accomplissement de la révolution désaliéniste de l’après-guerre et des années qui suivirent, à laquelle est lié le nom de Lucien Bonnafé (circulaire du ministre Cheneau du 15 mars 1960), psychiatre de la psychothérapie institutionnelle, a accompli un immense et excellent travail. Encore aujourd’hui, environ plus de 80% des patients pris en charge en psychiatrie publique, en mode ambulatoire, le sont par les CMP et CMPP. Un système en réseau, proche des populations, qui mit fin au régime concentrationnaire préexistant (plus de 44 000 morts — "déchets sans valeur" "exterminés dans les hôpitaux psychiatriques par la faim et le froid" durant l’Occupation[1], tout de même l’une des trois morts de masse française de la seconde guerre mondiale). Soins psychiatriques de base et accompagnement social, un énorme travail fut accompli.
De nos jours on mondialise et libéralise comme des petits fous la folie ordinaire. La loi HPST — bien connue des psychopraticiens relationnels pour les avoir débaptisés de force de leur ancienne appellation professionnelle de psychothérapeutes, demeure critiquée par nombre de professionnels de l’hôpital public. Comme partout, pot de terre humaniste (à l’hôpital représenté par la psychanalyse) contre pot de fer gestionnaire. Il paraît qu’un beau jour les pots de terre gagnent. Au prix fort des innombrables pots cassés entre temps. Encore et toujours des amoncellements de "déchets", ça tient à l’époque sans doute.
À l’hôpital la casse libérale dénoncée par Roland Gori continue de s’organiser. Lentement et sûrement. Les CMP sont en passe de devenir des lieux urgentistes. Importante dégradation. L’actuelle ministre de la santé, Agnès Buzyn, déplore un état de " souffrance générale " des professionnels et des malades. À l’hôpital on déplore le développement et la " banalisation " choquante du recours à la contention et à l’isolement. Au CMP des listes d’attente peuvent dépasser un an. Le syndicat des psychiatres des hôpitaux, rappelle Lo Monde dans son éditorial ci-dessous adjoint à notre article, "estime qu’entre 900 et 1000 postes de psychiatres sont aujourd’hui non pourvus." Et les psychiatres en ville sont débordés. Situation alarmante.
Certes rappelons que le CMP = centre médico-psychologique, — Médico ! — siège à l’immeuble en face. De l’autre côté de la rue, sur le linteau de notre porte on peut lire PROFESSION DE SANTÉ NON MÉDICALE AUTORÉGLEMENTÉE. Expression radicalement étrangère au code de santé publique. Un autre univers, celui de notre profession émergeante[2]. Qui s’est pourvue de l’autoréglementation qui la structure et garantit. Le monde de la santé mentale et celui d’une reconstruction psychique en période difficile diffèrent. L’univers du malaise, de l’épisode critique de vie, de la crise existentielle (existence = "sens de l’intimité, du drame et de la profondeur, tel qu’il procède des expériences cardinales de l’individu." (K. Jaspers)), se distingue nettement de celui de la morbidité pathologique. Résolument, malaise n’est pas maladie. Ainsi la "maladie d’amour", raisonnablement, ne se prend pas en charge comme la fameuse bipolarité psychiatrique. Pleurer la mort d’un proche ou faire face à une problématique de séparation, normalement, cela ne concerne pas le médecin. Évidemment on peut cumuler mais cela ne relève pas de l’ordinarité psychique. Faire de tout événement de vie une maladie relevant des pilules consolatrices dispensatrices du bonheur factice compensateur dispensées par les Monsanto de l’âme, c’est médicaliser l’existence. Quand il s’agit plutôt d’aller voir quelqu’un. Quelqu’un qui sache véritablement accompagner ce genre de situation. par une psychothérapie de la relation. Un psychopraticien relationnel bien formé devrait faire l’affaire. Maladie ou malaise, il convient de discerner.
Cela dit, par un effet de tuilage inter disciplinaire auquel s’ajoute de la revendication territoriale épistémique, les limites entre les différents ensembles psys restent imprécis, et chaque champ professionnel et scientifique psy a tendance à revendiquer tout ou partie des éléments des domaines avoisinants — et à corrélativement dénoncer les autres[3]. On sait que le spectre de la médecine depuis qu’elle s’est dégagée comme science c’est le charlatanisme. L’autre, le collègue avec lequel on est en désaccord, fût-il médecin d’ailleurs, se trouve alors dénigré comme charlatan. Le chiffon rouge du charlatanisme sert les corporatismes, qui s’exaspèrent comme les nationalismes, selon le même mécanisme identitaire inflammatoire. Il y a heureusement place pour tous les types de professionnels en réalité. Qui peuvent et doivent travailler ensemble, en se respectant mutuellement.
Quant à nous, nous avons, psychopraticiens relationnels travaillant en libéral, de surcroît ne pratiquant pas le même métier, à nous soucier de la crise de la santé mentale. Notre profession de santé non médicale se fonde sur la dynamique de la subjectivation et de la relation qui soigne (ce qui n’est pas spécifiquement l’horizon épistémologique et méthodologique de la psychologie ni de la psychiatrie), tenons-nous à l’écart — qui est le nôtre, tout en sachant que, logés sur le quatrième côté du carré psy surplombé par la psychiatrie (alors votre carré devient pyramide, revoyez donc vos schématisations !), celle-ci se dégradant c’est l’ensemble de l’édifice qui souffre. Se répercutant sur notre pratique d’extra médicaux.
Le maillage psy constitue un tout et quand il se détériore quelque part ça retentit. Nous comptons parmi notre patientèle des personnes démunies sur tous les plans, envers lesquelles nous faisons jouer à l’occasion notre solidarité financière, à nos frais, c’est ainsi, notre éthique nous y convie. Et nous avons besoin à notre marge d’un réseau psychiatrique local avec lequel travailler en lien constant dès que nécessaire. Autrement dit à certains moments, quand malaise et maladie se conjoignent, nous travaillons avec le secteur médical. Aussi la solidarité entre psys est-elle indispensable à tout le monde, professionnels comme public.
Donc, le monde psy étant interdépendant, nous nous préoccupons des atteintes au monde psychiatrico-psychologique, tout en prenant soin de rappeler que notre domaine d’exercice en tant que profession de santé non médicale, c’est le malaise et non la maladie, traité sur le mode relationnel, ce qui nous met, aux côtés d’une psychanalyse non médicalisée, de fait relationnelle sur son mode propre, à la frontière du système de santé chapeauté par la médecine.
Voici en quoi ce qui est en train d’arriver à la psychiatrie nous préoccupe légitimement. Prenez-en connaissance. Il s’agit d’un processus lourd, en marche de longue date. Le ministère y fera ce qu’il voudra, heureusement il ne nous prendra pas en compte. Restons à la marge qui est la nôtre. En tant que profession de santé non médicale nous ne pourrons d’ici longtemps figurer paradigmatiquement à la psychologie. D’ici une ou deux générations peut-être, si le vent tourne[4]. Mais nous avons le devoir de nous inquiéter de la dégradation des conditions de travail de nos collègues hospitaliers, et de la pénurie psychiatrique au service de nos concitoyens.
À Bruyères, petite ville des Vosges de 3 362 habitants, pas une voiture devant le centre médico-psychologique. Comme tous les CMP, il assurait gratuitement des consultations pour toute personne du territoire en souffrance psychique, prenant en charge des dépressions passagères jusqu’à des troubles psychiatriques sévères, comme la schizophrénie. Il a fermé en juin.
Hélène Szczepanski, son ancienne psychologue, est très déçue : " Notre médecin psychiatre a été appelé en urgence pour un poste ailleurs. Il n’a pas été remplacé, donc le CMP a fermé. " Les patients ont été transférés dans d’autres CMP de campagne, aux listes d’attente déjà longues de 130 voire 150 patients. Certains collégiens, habitués à venir pendant leurs heures de permanence, ont abandonné. " Pour des personnes psychotiques, il ne va pas de soi de faire trente-cinq minutes de transports en commun ", poursuit-elle.
Le CMP de Bruyères est loin d’être un cas isolé, la lecture de la presse régionale en témoigne. Si les derniers chiffres nationaux disponibles faisaient état d’une hausse du nombre de ces centres, passés de 3 758 en 2013 à 3 893 en 2016, selon les statistiques de l’Institut de recherche et documentation en économie de la santé, certaines zones avaient déjà amorcé une baisse. Entre 2013 et 2016, Basse et Haute-Normandie avaient ainsi vu le nombre de ces structures baisser d’un tiers (passant de 346 à 224).
Ces maillons essentiels de la prise en charge des problèmes de santé mentale, intermédiaires entre les soins primaires comme la médecine générale et les services spécialisés en psychiatrie des hôpitaux, ont été mis en place par une circulaire du ministère de la santé du 15 mars 1960. Pour couvrir au mieux le territoire, le système a été sectorisé, avec des centres médico-psychologiques dans chaque département. A l’époque, la France était une des premières à prendre ce virage ambulatoire, pour dé-stigmatiser la psychiatrie. " A l’origine, c’était voué à rapprocher les professionnels de la population, même la plus rurale ", souligne Jean-Pierre Salvarelli, psychiatre lyonnais et membre du Syndicat des psychiatres des hôpitaux.
Outre le soin, les CMP sont censés faire du dépistage, de la prévention et travailler avec leurs partenaires, comme les écoles et les associations locales. Mais ils peinent aujourd’hui à assurer leurs missions, et les temps d’attente, pour une première consultation, chez l’enfant comme chez l’adulte, peuvent dépasser un an. Si la crise de la psychiatrie s’illustre principalement ces derniers mois par les mouvements de grève dans les hôpitaux, l’inquiétude sur le sort des CMP est moins visible, mais tout aussi réelle. Depuis 2016, trois centres de la région dépendant de l’hôpital du Rouvray (Sotteville-lès-Rouen, en Seine-Maritime) ont ainsi fermé leurs portes. L’hôpital a fait parler de lui au printemps, avec une grève de la faim de plusieurs soignants : ils dénonçaient les suppressions de postes dans leur établissement, mais aussi celles dans les CMP, et leur impact sur les patients.
" On nous parle d’économies d’échelle, témoigne une psychologue de la région, souhaitant conserver l’anonymat. Ils font des économies de personnel en regroupant les secteurs géographiques, en ne gardant qu’un seul chef d’établissement et en supprimant des locaux. " Sauf que les restrictions ne se limitent pas à cela. Des postes d’infirmiers et de secrétaires sont menacés, sans parler de ceux de psychologues. " Ils embauchent de plus en plus de neuropsychologues qui font passer des tests aux patients, au détriment des psychologues classiques. Mais nous ne faisons pas le même métier ", soupire la praticienne.
Les regroupements font polémique. " On mutualise, mais la demande augmente de 2 % à 3 % par an. Il y a vingt ans, on avait 1 million de patients en psychiatrie, maintenant ça a doublé ", affirme Jean-Pierre Salvarelli. Aujourd’hui, il a l’impression qu’on fait " un pas en arrière ".
Coraline Senet, psychiatre normande, a décidé de démissionner lorsque son CMP a été regroupé. " Je ne pouvais plus assurer la dignité que je devais aux patients ", explique-t-elle. Elle insiste sur le rôle crucial de cette structure : éviter à tout prix une hospitalisation. Or les établissements sont plutôt occupés à prendre en charge les patients sortant des hôpitaux psychiatriques, pleins à craquer.
Ce qui " peut attendre " doit parfois patienter plusieurs mois – au risque de terminer par un séjour à l’hôpital. " Parfois, le numéro n’est même plus attribué quand on les rappelle. Alors que l’on connaît les dangers de décompensation et de complication pour des personnes psychotiques ", se désole la psychiatre. Pour parer à l’urgence, les infirmiers des CMP prennent les premiers rendez-vous pour définir les besoins du malade. " Cela revient à créer des listes d’attente officieuses, révèle un cadre de santé anonyme. Donc les listes d’attente réelles sont encore pires que ce que l’on imagine. Or, nous ne sommes pas censés être un service d’urgence. "
Les équipes des CMP sont alors obligées d’envoyer les patients vers le secteur libéral. Des infirmiers privés, qui ne connaissent pas les patients, vont à domicile prodiguer les soins. Certains malades refusent de payer pour ces soins non remboursables par la Caisse d’assurance-maladie et finissent par renoncer.
A Montreuil, en Seine-Saint-Denis, le psychiatre Roger Teboul est formellement opposé à la transformation des CMP en médecine d’urgence. " Si on commence à renvoyer vers le privé, on va s’occuper uniquement des malades les plus précaires et les plus vulnérables. Cela va contribuer à les stigmatiser encore plus. " Dans son CMP de banlieue, spécialisé en pédopsychiatrie, tout est fait pour que les gens poussent la porte sans a priori.
À l’intérieur de la petite maison de ville, des cris joyeux accueillent le visiteur ; 420 enfants et adolescents souffrant de troubles psychiques y sont pris en charge. " Ce sont surtout des enfants du quartier, qui n’ont pas eu peur de venir, parce qu’on n’a pas écrit noir sur blanc le mot “psychiatrie” sur la porte ", dit celui qui tient à maintenir ce lien de proximité. Salle de jeux, couleurs festives ; seule la salle de soins est discrètement présente au fond du couloir.
Ici, personne n’est en blouse blanche, pas même l’infirmière, Vanessa Barrère. " Ça ne ressemble pas à un hôpital psychiatrique, parce que ça n’en est pas un ", sourit-elle en réunissant des crayons de couleur pour son prochain rendez-vous. D’ici à 2020, le CMP déménagera sur un autre terrain, regroupé avec trois autres structures. La deuxième psychiatre, Emmanuelle Granier, est consciente que le regroupement implique des restrictions de postes. " Les infirmiers seront rassurés d’être dans une plus grosse équipe. Cela divise la charge mentale, assure-t-elle. Je préfère m’organiser pour que ces changements soient bénéfiques. "
Faut-il y voir un signe ? Le ministère de la santé a annoncé le 28 juin, lors de la présentation de sa feuille de route sur la psychiatrie, vouloir " repréciser au besoin les missions et organisations " des centres médico-psychologiques.
Le diagnostic est largement partagé : la psychiatrie publique française est en pleine dépression. Ces dernières années, de nombreux rapports en ont fait le constat unanime. Sur le terrain, tout contribue à cette crise : des délais sans fin de prise en charge, des soignants usés et désabusés, des familles et des patients qui se sentent abandonnés. La ministre de la santé, Agnès Buzyn, a elle-même reconnu, il y a quelques mois, qu’" il n’y a pas eu un vrai investissement depuis des années " en psychiatrie, et elle a déploré un état de " souffrance générale " des professionnels et des malades.
Personne, pourtant, ne semble véritablement mesurer la gravité de cette situation. Cette indifférence, voire cette cécité, est aussi alarmante qu’incompréhensible, alors que, au cours de sa vie, un Français sur cinq connaîtra un trouble psychique justifiant un suivi médical. En 2016, 2,1 millions de patients (dont un quart âgés de moins de 18 ans) ont été pris en charge, soit par les quelque 3 900 centres médico-psychologiques répartis sur le territoire, soit par les hôpitaux psychiatriques, qui ont accueilli 417 000 malades.
Ces derniers mois, les signaux d’alerte sont passés au rouge les uns après les autres. Dans les hôpitaux psychiatriques de Bourges, Allonnes, Rennes, Amiens ou Saint-Etienne, les personnels se sont mis en grève pour réclamer les moyens d’exercer dignement leur métier, lassés d’être devenus de simples gardes-malades. En juin, à l’hôpital du Rouvray, à Sotteville-lès-Rouen, nombreux sont ceux qui ont mené une grève de la faim de près de deux semaines avant d’obtenir la création d’une trentaine de postes d’infirmiers et d’aides-soignants. En outre, ces tensions sont aggravées par la " banalisation " choquante du recours à la contention et à l’isolement, dénoncée en 2016 par le Contrôleur général des lieux de privation de liberté.
La situation n’est pas moins critique dans les centres médico-psychologiques (CMP). Ces structures, développées depuis un demi-siècle dans le cadre de la sectorisation de la psychiatrie publique, constituent un maillon essentiel, entre la médecine générale et l’hôpital, de la prise en charge des problèmes de santé mentale – en particulier pour les enfants et les adolescents adressés par les psychologues scolaires. Or, elles sont souvent les premières victimes des restructurations des hôpitaux dont elles dépendant. Faute, là encore, de moyens, les CMP sont de plus en plus engorgés et débordés. Les délais de prise en charge s’allongent jusqu’à plusieurs mois, voire un an, en pédopsychiatrie, au risque de rendre caduque leur mission de dépistage et de prévention.
L’origine de cette crise est connue : des patients toujours plus nombreux et des moyens toujours plus contraints. Entre 2010 et 2016, près de 300 000 personnes supplémentaires ont ainsi été suivies en psychiatrie. Le Syndicat des psychiatres des hôpitaux estime qu’entre 900 et 1 000 postes de psychiatres sont aujourd’hui non pourvus. Même si cela a longtemps répondu à la volonté de sortir de la logique " asilaire ", le nombre de lits à temps complet en hôpital a été réduit de 70 % durant les trois dernières décennies. Au point que la pénurie de lits est devenue, bien souvent, un critère de la durée des soins des patients.
Le président de la République doit annoncer, en septembre, une grande réforme du système de santé. Il ne faudrait pas que la psychiatrie en soit le parent pauvre. Il est urgent, au contraire, d’entendre le cri d’alarme des soignants.
[1] Lucien Bonnafé, L’extermination douce,
[2] La psychanalyse demeura émergente en France jusqu’en 1960. Il faut du temps, de multiples générations, pour que se fasse reconnaître pleinement une profession. En matière de santé, on peut compter sur le tir de barrage médico-psychologique. Profession de santé non médicale, c’est pour l’instant impensable. Et cours. Comme le dit Marc Twain, cet imbécile ignorait que c’était infaisable, il le fit.
[3] En sciences physiques, les hypothèses se prouvent. En sciences humaines, elles se surajoutent, ne se démontrant pas (falsifiabilité de la psychanalyse, qui n’est donc pas science). Elles peuvent se constituer en paradigme autorisant l’alternance (multiréférentialité), se combiner (intégrativité), coexister (pluralisme), s’indifférer de leur collection sans principe (éclectisme), s’exaspérer en haines guerrières (antagonismes exterminateurs) avec dénonciation de l’autre comme illégitime ie non légitime selon les seuls critères valables de mon camp. Le public s’étonne toujours de ces conflits virulents, chez des professionnels chez lesquels il s’attend à une certaine sagesse.
[4] La voie vers une solution consisterait à partenarier expérimentalement une UER de psychologie favorable à nos conceptions (inexistant à l’heure actuelle) à une ou deux de nos écoles. Pour l’instant oubliez l’idée. La FF2P fait comme si c’était croyable, maintenant l’illusion par une négociation perpétuelle avec les pouvoirs publics, qui jouent le jeu de faire semblant. La politique c’est ainsi, ça adore emmener en bateau. Pendant ce temps les psys qui veulent y croire suivent et attendent. Institutionnellement impensable. À chaque saison nos collègues en lien avec les pouvoirs publics lui adressent une nouvelle lettre, mieux rédigée, las, le Père Noël n’a toujours rien à mettre dans les petits souliers des relationnellistes. Nul n’a le pouvoir de faire équivaloir en dépit de tous les détours imaginables nos cursus et nos appellations avec ceux de la psychologie. C’est calculé pour qu’on y arrive toujours presque, et jamais en définitive.
Si vous voulez bénéficier, comme les psychanalystes, du statut de psychologue, devenez psychologue clinicien. Et si vous voulez apprendre notre métier propre, tout à fait différent de ce dernier, faites le en double (comme les psychanalystes depuis deux générations, à l’occasion intégratifs psychologues sans s’en être rendu compte), vous serez PSYCHOTHÉRAPEUTE RELATIONNEL. C’est envisageable. Sinon, faite-le en simple, en formation de base, vous serez PSYCHOPRATICIEN RELATIONNEL. Bienvenue au club.
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