Par Philippe Grauer
Lors de la Journée d’Étude du 5 mai de l’AFFOP et du SNPPsy Marcelle Maugin, l’autrice de l’excellent Être
Elle nous rappelle avec l’humour qui convient à la charge d’angoisse véhiculée comment le néo positivisme galopant organise une prolifération de dénominations ramenées à des acronymes tout à fait dignes du jargon des médecins de Molière et de la vertu dormitive de l’opium. Acronymes qui tirent à conséquence.
Avec brio Marcelle Maugin nous a rappelés que notre renommée n’avait rien à voir avec l’opération consistant à renommer les faits psychiques au moyens de termes aseptisants pour désigner les moindres de nos émotions, sentiments et affections. Transformer le malaise en maladie est stupide nocif et malfaisant. Vivre en être humain n’est pas une affection requérant l’administration de diagnostics hyper précoces, l’étiquetage en handicaps et l’absorption de quantités de molécules, passant notre âme à l’effaceuse.
Le sujet oublié, l’individu massacré à la tronçonneuse, le conditionnement associé au médicament roi, le Meilleur des mondes est à portée de la main, un monde du bonheur assisté par pilules garanti sur mutuelle – pourvu que tout cela soit prescrit par un psychothérapeute correctement formé à la médicalisation de l’existence.
Plus besoin de relation ni de lien ou de transfert, plus de souci, de soin pris de soi, de soin non médical,(1) un traitement suffira, on achève bien les chevaux, avant qu’ils meurent on peut déjà leur administrer des remèdes de cheval, aux humains pareil. Cette farce du DSM s’emparant du monde pour y régner revêt progressivement des allures de cauchemar.
La responsabilité nous revient de persévérer dans notre être éthique professionnel disciplinaire et citoyen, de faire face à cet Ubu psy qui vient, de soutenir l’alternative humaniste que nous représentons, de soutenir à la fois la psychanalyse (2) et la psychothérapie relationnelle, les deux remparts du carré psy contre l’anti-humanisme néo scientiste en marche.
Un débat succéda à la présentation qu’on va lire, que nous nous apprêtons à vous restituer bientôt.
Les intertitres sont de la Rédaction.
Quand Cicéron termine ses lettres par cura ut varias, puisqu’il faut parler latin pour se faire entendre (remarquez nos modernes médecins ne savent plus le latin) il n’envoie pas ses correspondants chez les disciples d’Hippocrate, pour se faire soigner, il leur dit take care by all means, prends soin de toi de toutes les manières, une recommandation pas trop éloignée du connais-toi toi-même, commence par prendre soin de toi.
Notre soin est philosophico psychique, l’horreur pour un psychologue néo scientiste, dont l’alpha et l’oméga méthodologique est de honnir la philosophie dont il a renoncé aux pompes et aux œuvres pour fonder la psychologie comme ssscientifique, positivistement médicaliste. Notre soin, celui qu’on vient prendre de soi auprès d’un psychopraticien relationnel – ou d’un psychanalyste non embourbé dans le psychothérapeutisme des nouveaux psychothérapeutes –, rejoint le concept heideggerien de souci – Sorge, la prescription éthique et relationnelle de Lévinas, le Je-Tu de Buber, l’écoute de soi du dialogue psychanalytique, il débouche sur la libération et l’émancipation.
Prenez soin de noter tout cela et d’y réfléchir, prenez soin. Notre royaume n’est pas du monde du Code de la santé, nous ne relevons pas de la médecine (ce qui ne veut pas dire que nous n’adressons pas les personnes qui recourent à nous au médecin ou au psychiatre dès que nécessaire). Laissons-le agir dans son domaine, et occupons le nôtre, occupons-nous en, prenons en grand soin.
interface résiduel
Cela dit, lorsque nous nous disions psychothérapeutes, puisque c’est tout de même nous qui avons lancé le terme – enfin un peu de modestie, il date du XIXème siècle et Hyppolite Bernheim, en médecin des pauvres de l’École de Nancy l’a illustré au tournant du siècle, sans compter la brillante psychothérapie institutionnelle, dont se sont inspirés en France les pionniers qui allaient introduire la psychologie humaniste –, puisque c’est tout de même nous avec des bémols à la clé, lorsque donc nous nous disions psychothérapeutes ça ne nous déplaisait pas de laisser entendre que nous, nous nous soucions également de la demande de libération de la souffrance qui propulsait les gens auprès de nous, et ne le prenions pas de si haut que nos confrères psychanalystes lacaniens de l’époque, affichant que la guérison coucou la revoilà, ne les intéressait pas et qu’elle viendrait seulement de surcroît, si jamais. Nous prenions au sérieux l’idée de guérir, de soulager, bref de prendre en charge une demande de soin passablement paramédicale mine de rien, l’idée de soigner quoi.
Il se pourrait qu’avec l’abandon forcé du nom de psychothérapeute et l’engagement dans la psychopratique nous contribuions à rendre sémantiquement sensible qu’aller mal ne veut pas (forcément) dire être malade, et aller mieux guérir, et qu’il existe une zone ni médicale ni médicalisable pour le souci de soi, auquel on peut répondre par du soin qui ne constitue pas un traitement. On parlait de cure, en psychanalyse. Cure – care, nous y reviendrons. Ce qui tire l’emploi de guérir du côté de la métaphore, puisque guérir veut alors dire avoir changé et ne plus se trouver soumis aux mécanismes psychiques qui entravaient notre existence.
On conçoit qu’existe une sorte d’embronchement, que les deux systèmes se chevauchent et comportent une zone commune, celle qui a conduit tout droit au c’est grave docteur ? On comprend de toute façon qu’un psychanalyste psychiatre parle de guérir même si c’est par surcroît. On peut même tirer guérir hors du médical en le distinguant du rétablissement pour l’amener au développement. Bref il ne suffit pas de déclaration fracassante pour souverainement résoudre la question d’une zone qui reste sensible. Il demeure qu’il importe le plus nettement possible de distinguer les deux domaines, et s’assurer que le médical ne tire pas toute la couverture à lui, la crème la crémière et toute la ferme avec.
Par Marcelle Maugin
C’est merveilleux cette petite touche sur l’ordinateur : un clic et on renomme ! on change le mot, la chose change de nom, tout change, au gré de nos caprices. Attention ça vient de vous arriver à vous, vous avez été renommé et vous ne le saviez pas ! pas votre nom propre, non, pire que ça, votre âme, ses états si délicats, vos émotions, vos sentiments, vos comportements, vos ressentis comme disent les psys. Tout ce qui caractérise votre tempérament, qui fait votre personnalité, qui fait de vous quelqu’un d’unique, d’absolument pas interchangeable.
Tout ça a été renommé en douce et ça change tout. Vos traits de caractère sont maintenant devenus des troubles, des troubles qui éveillent le soupçon. D’un seul clic tout ce qui vous définit si bien est devenu suspect, inquiétant, mauvais signe… Des signes qui, comme tous les états précaires ne présagent rien de bon comme on le dit de la santé !
Quelques exemples. Avant vous étiez un peu timide ? maintenant vous souffrez de phobie sociale, caractéristique d’un trouble de la personnalité évitante. Vous étiez souvent distrait ? vous souffrez d’un trouble déficitaire de l’attention. Vous étiez nerveuses Mesdames à la veille de vos règles ? Vous souffrez d’un TPMD, trouble dysphorique prémenstruel. Vous avez souvent mal au ventre ? Vous souffrez d’un SCI, trouble du colon irritable. Vous êtes insatisfait ? C’est le signal d’une dystymie subclinique. Vos petites manies et vos tics sont devenus des TOCS, de nos jours populaires, des troubles obsessionnels compulsifs.
Quant à l’angoisse, propre à la condition humaine, l’angoisse que chacun à sa façon expérimente tout au long de sa vie est devenue attaque de panique (soignée au Xanax). La psychose maniacodépressive devenue trouble bipolaire, BIP ! est à présent reclassifiée (plus anglo-saxon, plus chic que classée) comme maladie chronique. Entre 1994 et 2003 on a diagnostiqué 40 fois plus de bipolaires. L’autisme d’Asperger lui est rebaptisé TED – trouble envahissant du développement.
Continuons encore un instant. Vous vous énervez au volant ? C’est la preuve d’un trouble explosif intermittent. Une petite panne sexuelle ? ça démontre une dysfonction érectile. Un peu trop d’empressement sexuel ? c’est un trouble paraphilique corecitif : … on sait enfin de quoi souffre DSK ! À quoi s’ajoute la routine du biologisme, l’abord médicalisant des spasmophilies, fibromyialgies, etc. On pourrait continuer ce joyeux inventaire à la Prévert jusqu’au raton laveur.
D’un côté ça fait quand même du bien tous ces nouveaux mots et ces acronymes impressionnants, ça soulage de pouvoir enfin mettre un terme précis et bien technique sur des ressentis tellement indéfinis et fugaces ! Ça donne l’impression d’avoir enfin quelque chose qui mérite vraiment l’attention, la compassion, qui appelle de bons soins, si possible remboursables par la Sécu même !
Ça fait encore plus de bien quand ça nomme ce qui nous exaspère tant chez les autres : votre fils de 8 ans fait beaucoup de bruit ? c’est du fait de son TDAH, son trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité. Autrefois on disait « c’est un garçon ! » Votre jeune ado s’acharne à vous tenir tête ? Cette fois-ci c’est à cause de son TOP : son trouble oppositionnel avec provocation ! le top des tocs en quelque sorte.
Pas de
Ne soyez pas inquiets, il existe pour chacun d’entre eux un traitement médical adéquat qui fera de vous une personne adaptée, performante et souriante. Elle est pas belle la vie ? Et si vous malgré cette promesse vous répugnez encore à prendre les médicaments en question, c’est justement la sorte d’affection pour laquelle ils sont le plus indiqués. On peut en rire mais ce n’est pas drôle : voilà une bonne moitié de l’humanité désignée comme défectueuse, pathologique, bonne à soigner.
Que s’est-il donc passé pour qu’on se retrouve tous si mal en point ? Il s’est passé qu’une équipe de psychiatres américains mandatés par l’APA, l’Association américaine de psychiatrie, a décidé en 1974 de se doter d’un outil professionnel susceptible de mettre définitivement d’accord les psychiatres de toutes orientations, européens comme américains, lesquels n’étaient à l’évidence pas fichus de s’entendre ni sur les termes médicaux, ni sur les diagnostics concernant les maladies mentales dont leurs patients semblaient souffrir.
Il suffisait pour cela, ont-ils pensé, de méticuleusement repérer les symptômes caractéristiques des différentes affections mentales, d’en spécifier les critères objectifs sur un mode purement descriptif, de les codifier et de constituer ainsi une base statistiquement solide, enfin scientifique et universelle. Dans cette optique le mieux était, dans leur logique, de s’en tenir à une approche purement descriptive des faits observés, plutôt que d’en référer à l’intuition du clinicien, empreinte d’aprioris théoriques plus ou moins fumeux.
La mission se voulait généreuse : éliminer toute subjectivité dans les diagnostics. En identifiant des pathologies plus ciblées et plus nombreuses, beaucoup de souffrances seraient enfin prises au sérieux, soignées avec précision et éventuellement remboursées par les assurances santé. Ça, c’était la mission officielle.
L’agenda caché comme on dit, c’était l’envie de se débarrasser du courant antipsychiatrique qui sévissait dans les années 70, mais aussi du vocabulaire et des concepts psychanalytiques en vigueur à l’époque, jugés trop imprécis (ainsi que des professionnels qui les utilisaient : les freudiens pour ne pas les nommer) en leur substituant de nouvelles formulations plus maniables par des neuropsychiatres. Le docteur Robert Leo Spitzer fut donc chargé de constituer un groupe de recherche composé d’une quinzaine de collègues et se mit à l’ouvrage pendant 6 ans afin de mettre au point ce nouveau Manuel diagnostique indispensable au bien-être futur de l’humanité.
On notera au passage que la découverte dans les années cinquante des premiers médicaments agissant sur le cerveau, promettait déjà un bel avenir à l’industrie pharmaceutique. Pour vendre un médicament il faut aussi « vendre » un désordre imputable à un déséquilibre chimique. Curieusement on a pu constater que chaque nouveau terme, chaque nouvel acronyme, précédait et parfois même suivait l’apparition d’une nouvelle molécule. Pour n’en citer que quelques unes on a vu apparaître à grand renfort de publicité les Prozac, Zoloft, Paxil/Deroxat, Ritaline ou Viagra, et autres pilules du bonheur dont les fabricants omettaient soigneusement de mentionner les effets secondaires. Inutile de préciser que les laboratoires subventionnèrent très généreusement les travaux du groupe de recherche. Le montant de leurs recettes s’est rapidement chiffré en milliards de dollars.
– Le DSM-3R révisé publié en 1987, grâce à l’équipe Spitzer en a identifiées 292, dont un tiers de « nouveaux » troubles ou affections.
– Le DSM-4 en 1994 en identifie 350, et aujourd’hui 392.
– La prochaine révision, le DSM-5 doit paraître en 2013.
On sent tout de suite que la tâche fut stimulante puisque les chercheurs ont rapidement découverts une quantité de troubles inconnus auparavant, quantité visiblement exponentielle.
Tout cela ne fut pas sans conséquences. Dans ce délire d’étiquetage, ce sont la plupart de nos émotions qui se sont trouvées renommées. Associés à plusieurs, les troubles additionnés permettaient d’affirmer la présence d’un désordre mental actuel ou imminent. Il suffisait de cocher des cases dignes des auto-questionnaires de magazines pour que notre « âme » soit mise à nu et pour qu’on puisse anticiper son devenir.
Conséquence prévisible, cet affinement des critères a entraîné, par exemple, les utilisateurs du Manuel à diagnostiquer 1000 fois plus de cas de dépression qu’auparavant. Les prescriptions d’antidépresseurs et d’antipsychotiques ont naturellement accompagné cette hausse. Entre 1994 et 2003 on a diagnostiqué 40 fois plus de bipolaires, l’ancienne psychose Maniaco-dépressive, qu’auparavant. La prévalence des diverses pathologies est devenue telle qu’aux USA on diagnostique deux fois plus de psychoses qu’en Europe. À ce train-là on peut déjà prédire qu’une bonne moitié d’entre nous est susceptible de tomber dans les mailles du filet tendu par le futur DSM-V.
Pris séparément, chaque critère, se trouve donc susceptible de préparer l’apparition d’une maladie chronique dans un futur plus ou moins proche, est donc en lui-même inquiétant, et ce d’autant que la durée d’installation du symptôme est vite allée en diminuant. Exemple : la durée « normale » du chagrin pour un deuil est passée de un an, à six mois puis réduite à deux mois.On parle maintenant de deux semaines pour le prochain DSM-5. Dans un esprit logique de prévention, la suspicion s’est donc étendue progressivement à tout individu présentant les « premiers signes » d’une future morbidité. C’est ainsi qu’on s’est attaché à repérer les syndromes à risque de délinquance ou de schizophrénie dès la petite enfance. C’est dans cette perspective que la prescription d’antipsychotique par les pédiatres a augmenté de 22% au cours des cinq dernières années.
Sans parler du succès des échelles d’évaluation mises à la disposition des enseignants et des parents leur permettant de diagnostiquer eux-mêmes leurs élèves ou leur progéniture.
Quoiqu’il en soit force est de constater que le DSM-4, si attirant par sa séduisante rationalité et ses habillages mathématiques est rapidement devenu la Bible de référence de nos jours pour les psychiatres du monde entier. Il s’est vendu à un million d’exemplaires supplantant bientôt sa principale concurrente européenne la CIM 10 – Classification internationale des maladies diffusée par l’OMS – désormais largement influencée par lui. Il est rapidement devenu la principale référence actuelle pour les médecins généralistes, la Justice, l’Université, les services sociaux, pour la formation, pour les compagnies d’assurances. On peut dire à ce titre que le docteur Spitzer est « sans aucun doute l’un des psychiatres ayant le plus compté au XXème siècle »
Mais le plus inquiétant c’est la représentation du psychisme humain, du soin et de la vie en général que ce Manuel véhicule. Qui sommes nous pour le DSM ? Qu’est devenu le Sujet humain conçu et né dans des liens humains, produit et acteur d’une histoire, dont le comportement a un sens, fût-il inconscient ? Un Sujet qui pense et interprète, qui exerce sa liberté, évoluant dans un contexte sociopolitique donné qui le façonne et qu’il façonne ? Un Sujet qui compose comme il peut mais nécessairement avec la relation à l’autre, comme avec sa biologie, les évènements et les nécessités de l’adaptation à son environnement ? À quelle vision hypothétique de la normalité essaie-t-on de nous faire adhérer ?
À force de passer à la moulinette, le Sujet a disparu. Ou plutôt il est réduit à la somme codifiée de ses déterminismes biologiques, de ses troubles, de ses souffrances traduites uniquement en termes de comportements, de handicap social, sans fluidité possible, un être prédestiné: une simple composition de caractéristiques prêtes à rentrer dans des petites cases préétablies. Un être dont la nature est soumise au fonctionnement de ses neuromédiateurs, mais dont la nature troublée demeure éventuellement corrigible grâce à des traitements biochimiques adéquats, un individu re-conditionable et surtout réadaptable …dans la société telle que donnée.
Que sont devenus en face de lui les soignants ? Des apprentis experts, des observateurs neutres de dérèglements bio-cognitivo-comportementaux qui ne les concernent en rien, qu’ils ne sauraient partager, distanciés, insensibles, désengagés. Des médecins qui prennent de moins en moins de risques, de simples agents de la régulation sociale. Que devient le lien entre soignants et soignés et son effet sur la souffrance des patients quand il n’y a plus de possibilité de rencontre véritable, quand on ils ne se sentent plus fabriqués de la même glaise, quand ils ne partagent plus la même expérience ?
Maurice Corcos résume ainsi le DSM : un simple «dictionnaire pour psychiatres commis voyageurs avides de normalité, impuissants à imaginer l’autre.» C’est cette sorte de psychopathologie générale qu’on veut nous faire avaler et adopter dans l’avenir, tout particulièrement à nous les ex psychothérapeutes. Une psychopathologie qui vise à supprimer les symptômes sans prendre le temps d’en chercher la signification profonde. Parfaitement compatible avec les besoins de la société néolibérale. Une psychopathologie qui nous épargnerait certes un cheminement aussi long qu’exigeant, mais qui ôterait du même coup à notre profession tout l’enrichissement que nous apporte une clinique intuitive et engagée, celle qui nous maintient au contraire en affect et en travail permanent avec nos patients. Une tout autre profession en quelque sorte.
– Maurice Corcos, L’homme selon le DSM, Albin Michel, 2011.-
– Christopher Lane, Comment la psychiatrie et l’industrie pharmaceutique ont médicalisé nos émotions, Flammarion, 2009.-
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