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21 septembre 2016

Psychodrame Balint, troisième session : ATTENTION SESSION ANNULÉE ET REPORTÉE À UNE DATE NON ENCORE COMMUNIQUÉE Marie-France Negrel & Jacques Tosquellas

PROJET DE JEU

Par Marie-France Negrel & Jacques Tosquellas

analyse des interrelations soignants-soignés

Le but de la participation à un groupe de psychodrame Balint est de se confronter à une sensibilisation et à une formation psychologique dans un groupe qui va se centrer sur l’analyse des interrelations soignants-soignés, tant dans leurs dimensions conscientes et manifestes que dans leurs dimensions inconscientes. Il s’adresse bien sûr à des soignants qui interviennent dans le champ de la psychiatrie et de la santé mentale mais aussi à d’autres qui interviennent dans le secteur médical, obstétrical ou chirurgical. Une des conditions de base réside dans le fait que les participants sont amenés dans leur travail à côtoyer et rencontrer d’autres personnes placées en position de soignés.

Ce projet se base sur quelques notions fondamentales. Leur analyse peut se faire de deux façons articulées.

la première prescription du médecin c’est lui-même

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La déclaration princeps de Michael Balint réside dans le fait que la première prescription du médecin, c’est lui-même en tant que personne. Par conséquent, il devrait être nécessaire d’étudier la « pharmacologie » du « médecin-traitement ». Au-delà, il ne fait pas de doute que tout soignant possède des attitudes psychothérapiques spontanées.

Mais le plus souvent, il va occuper, le médecin comme le soignant,

– soit la position cathartique fondée sur une conception sacerdotale que la maladie est un mal à extirper,

– soit une position de direction où le soignant agit plus en fonction de lui-même qu’en fonction des besoins et demandes réelles du malade,

– soit une position activiste au cours de laquelle le soignant ne dirige plus la parole, mais accumule les actions sous formes variées,

– soit encore une position explicative où le soignant passe énormément de temps à expliquer la genèse des troubles, pensant démystifier la maladie elle-même, réduire l’imagination du patient et ses peurs.

les trois fonctions du médecin

Michael Balint évoque trois fonctions différentes du médecin, qui peuvent s’élargir à la position de tout soignant.

– La fonction apostolique qui se forme dès le début de la formation médicale au cours de laquelle se forme à la fois une théorie de la souffrance et de la maladie et à la fois ses propres modèles d’intervention, prenant souvent la forme du rapport maître-élève. Cette fonction va le conduire à « obliger » tous les patients à répondre de la même façon.

– La fonction sacerdotale qui renvoie au modèle traditionnel du médecin-prêtre, générant une relation de confiance, voire de fusion. La maladie est alors due soit à l’introduction d’un élément « mauvais » dans le corps du patient, soit c’est du corps du patient que s’est échappé un élément positif et indispensable, l’âme ou un principe vital. Il faudra alors soit retrancher quelque chose, soit rajouter.

– La fonction chamanique enfin qui centre l’intervention, sur l’homme-sorcier ou sur l’homme-médecin en tant qu’agent. Ces modèles peuvent se présenter ensemble ou séparément, mais ils vont structurer la relation thérapeutique de façons diverses, dessinant un style personnel d’intervention pour chaque soignant.

remettre la maladie à l’intérieur du patient lui-même et à considérer celui-ci dans sa totalité

S’approcher d’une attitude psychothérapique consisterait à « remettre la maladie à l’intérieur du patient lui-même et à considérer celui-ci dans sa totalité », à travailler pour aboutir à la dissolution des liens de dépendance que la maladie et la souffrance ont renforcé. Ceci suppose tant une formation particulière qu’une attention de tout moment, liée à un travail d’analyse incluant l’observateur et l’observé dans le matériel clinique.

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D’un autre côté, tout soignant est nécessairement affecté par la souffrance du soigné et par les mouvements d’adaptation qu’il présente et qui sont liés à l’accueil qu’il fait de sa propre maladie, mouvements où la régression et la révolte dominent souvent.

défenses du soignant

Compte tenu de certaines nécessités, celles de la gestion des émotions dans la vie sociale où la primauté du langage verbal s’affirme, mais aussi celles de la technique qui exige une régulation et un contrôle du monde émotionnel et affectif afin de libérer la pensée et l’acte, pour pouvoir développer les actes techniques nécessités par la pathologie présentée par le patient, le soignant va développer des défenses, le plus souvent inconscientes. Ces défenses peuvent être collectives et institutionnelles, mais aussi individuelles. Ce sera plus à celles-ci que le psychodrame Balint s’adressera. Comme souvent, c’est sans doute le surgissement de l’angoisse qui apparaît comme le déclencheur de la mise en œuvre des défenses.

déni des états émotionnels

Parmi ces défenses, il est classique de citer au premier plan les mécanismes qui tournent autour du déni des états émotionnels, avec, en contrepartie, l’accentuation des mesures contra phobiques et obsessionnelles visant au contrôle, la rigidification du contact quand ce n’est pas l’absence de contact autre que celui exigé par la technicité, l’accent mis sur l’organisation objective et sur la circulation d’informations tout aussi objectives, l’accent mis sur la transparence de la relation, la programmation, l’évaluation de tous les actes, y compris de la relation elle-même.

agressivité inconsciente

On cite encore, l’agressivité, laquelle peut prendre diverses formes, le plus souvent inconscientes, mobilisant parfois les tendances sadiques de la personne. La fuite et les conduites escapistes classiques constituent encore une des défenses fréquentes. Soit avec le surgissement de maladies de type psychosomatique plus ou moins graves où la dépression et l’épuisement viennent dominer, soit avec des comportements en apparence plus socialisés, dominés alors par une prise de distance avec la clinique et le contact avec le patient et la souffrance de la maladie (développements exclusifs d’activités de formation ou d’organisation voire syndicales).

sentiment de toute-puissance

C’est qu’au possible sentiment de toute-puissance et aux conduites qui y sont liées, peuvent s’opposer des sentiments de casse et d’impuissance, lesquels s’accompagnent alors souvent d’une éclosion de pathologies somatiques ou psychiques, d’accidents, qui en font en fait des véritables équivalents de passages à l’acte.

mort et violence

Le fait que les soignants concernés par cette expérience interviennent parfois dans des services où la mort est côtoyée à tout moment (réanimation, cancérologie, maladies graves de l’enfant…) et où la violence nécessaire d’une technicité de pointe prévaut, vient accroître les émotions et les angoisses. Mais le même phénomène se rencontre dans toutes les formes de soins et dans tous les champs d’intervention. Cet éventuel « bombardement émotionnel » vient mettre en péril l’équilibre personnel du soignant. Ici, siège un des véritables moteurs de la « souffrance au travail », particulièrement dans le domaine du soin, moteur qui vient se surajouter à celui du « travail invisible » et de la question de sa reconnaissance ou encore à la dégradation des solidarités et des occasions de mise en paroles, processus qui déferlent aujourd’hui sur le monde.

altérer la relation soignant-soigné

En même temps, les réactions émotionnelles et comportementales que le soignant présentent, réactions à fonction défensive, qu’il les manifeste plus ou moins ouvertement ou qu’il tente de les cacher, s’intègrent dans le monde de la communication et ont des effets en retour chez le patient. À ce titre, ces réactions font partie intégrante du soin. Selon leur intensité, elles peut venir altérer la relation soignant-soigné, relation essentielle dans la dimension du soin. Cette nécessité de la relation est évidente en psychiatrie, mais également en médecine, au moins comme étayage et accompagnement des processus diagnostiques et thérapeutiques.

pas une simple humanisation des relations à l’hôpital ou dans les structures de soin

Il ne s’agit donc pas avec le psychodrame Balint d’un travail sur une simple humanisation des relations à l’hôpital ou dans les structures de soin. Il s’agit de rendre plus conscientes et plus fluides ces interactions et ces engagements, qui, bien qu’ils demeurent dans le cadre professionnel, ont des prolongements dans la vie privée, pour les mettre au service de la santé (du patient et du soignant) et du soin (du patient).

contre-transfert

C’est donc au niveau de la prise de parole de chacun des intervenants dans un groupe, au sujet de son expérience singulière avec un patient donné ou une situation thérapeutique vécue, que le travail portera et non au niveau organisationnel ou institutionnel. La découverte et l’amélioration de ses propres capacités soignantes dans le cadre relationnel et de leur intérêt professionnel restent alors essentielles. C’est dire qu’il s’agit à la fois d’un travail de sensibilisation permanente et d’analyse des interrelations, à la fois du transfert de patient (remémoré) sur le soignant, du participant au groupe sur le groupe lui-même et sur le leader. À ce titre, ce travail peut s’intégrer dans un travail de contrôle des questions liées au contre-transfert du soignant.

mise en scène d’un cas

La technique se proposera de suivre l’expression d’un cas de rencontre professionnelle avec un soigné par un soignant du groupe, en s’aidant des développements de la parole et des mouvements et gestes par l’utilisation d’une mise en situation psychodramatique. Les associations d’idées et les mises en situation corporelles, les changements de rôle, les doublages, entraînent des changements de perspectives chez le soignant qui s’expose. Ces changements de perspectives ne sont pas sans effets – conscients et inconscients – sur la position personnelle de l’intéressé, au niveau de ses engagements dans chaque relation professionnelle avec les patients. C’est dire que le travail ne portera que sur la dimension professionnelle et qu’il n’abordera pas la dimension privée du sujet, malgré les liens qui peuvent se faire pour chacun.

De plus, même s’il s’agit toujours du patient que tel ou tel soignant « a dans la tête », d’une relation au patient éminemment subjective et singulière, les effets concernent tant le soignant qui expose le cas que les autres membres du groupe qui prêtent leur concours et leur aide active à l’analyse de la situation et de l’interrelation.

systèmes de défenses collectifs de la profession

Le matériel de travail est donc la position consciente et inconsciente des participants mobilisés, position au sens de moyens par lesquels le soignant utilise sa personnalité, ses convictions, son savoir, ses modes habituels de rencontre, mais aussi son intégration dans les systèmes de défenses collectifs de la profession.

Même si le travail se développe à partir de la relation de ce qui se passe réellement dans le cas d’un acte soignant, réellement vécu, mais remémorisé et revécu publiquement, dans l’ici et maintenant du groupe, le fait qu’il se développe en présence d’un intervenant extérieur et le fait qu’il vise des positions subjectives insues tant du soignant que de l’intervenant, rendent quasiment impossible une évaluation objective.
Par ailleurs, l’hypothèse de base est qu’il existe un lien entre les développements et les transformations des positions des personnes participantes dans le groupe et leurs positions professionnelles à l’extérieur du groupe, dans leur travail. Ces liens évoluent tout au long du travail du groupe et des développements de l’expérience du travail de chacun hors du groupe. Cet aspect conduit à la nécessité de la multiplicité et de la répétition des mises en situation d’analyse et de l’expérience convoquée dans le groupe.

Animation Marie France Negrel, infirmière en psychiatrie, Jacques Tosquellas, psychiatre.


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