DOSSIER TDAH (trouble de l’attention avec hyperactivité)

(suite)

Voici donc que Patrick Landman poursuivant son travail critique mettant en cause le DSM5 et sa partie consacrée au TDAH met en circulation sa traduction d’un article paru aux USA au mois de Février dans la revue Nature. Ce texte, intitulé « Medication: The smart-pill oversell, » est l’œuvre de Katherine SHARPE, écrivain et journaliste spécialisée dans les sciences qui vit aujourd’hui à Berkeley en Californie. Cet écrivain publie régulièrement des articles dans The Lancet et est l’autrice de Coming of Age on Zoloft: How Antidepressants Cheered Us Up, Let Us Down, and Changed Who We Are (Harper Perennial, 2012) [Allez, courage, traduisez vous-même !].

L’article fait la synthèse, dans une perspective historique de ce que l’on sait aujourd’hui sur les effets à court et moyen terme du méthylphénidate ou MPH (connu en France sous le nom commercial Ritaline).

Pour faire court, Shootez vos enfants aux amphètes – sous caution médicale, la médecine veille sur l’équilibre des familles –, même si c’est illusoire ça reste tendance, et faites-leur la morale sur les drogues.

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Lisez-le en anglais, Medication : The smart-pill oversell, ici

2) Medication : la pillule intelligente survendue

par Katherine SHARPE, traduit de l’anglais par Patrick Landman

Ben Harkless ne pouvait pas rester en place. À la maison, ce sportif de dix ans préférait faire trois activités à la fois : jouer avec son iPad, par exemple, en regardant la télévision et en faisant rouler un ballon d’entraînement. Parfois, il le lançait contre les murs ; d’autres fois, il le faisait littéralement rebondir sur eux. À l’école c’était cependant une autre histoire, Ben était assis en classe la plupart du temps avec sa tête sur son bureau, « un amas vaincu, » se souvient sa mère, Suzanne Harkless, travailleur social à Berkeley, en Californie. Ses notes étaient mauvaises, et son professeur ne savait quoi faire. Harkless a amené Ben chez un thérapeute qui a diagnostiqué un trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité (TDAH). Il lui a été prescrit du méthylphénidate, un stimulant utilisé pour améliorer la concentration chez les personnes atteintes de cette maladie. Harkless était réticente à donner un médicament à son enfant, elle lui a donné une dose un matin où elle pouvait rendre visite à l’école et observer son fils.  » Il n’a pas donné un coup de fouet à son travail, mais il l’a fini, » dit-elle.  » Et puis il a continué et a aidé son camarade de classe à côté de lui. J’étais bouche bée « . Les diagnostics de TDAH augmentent rapidement partout dans le monde et en particulier aux États-Unis, où 11 % des enfants âgés entre 4 et 17 ans ont été diagnostiqués TDAH. Entre la moitié et les deux tiers d’entre eux sont mis sous médicament, une décision souvent influencée par les difficultés de l’enfant à l’école. Et il y a de nombreux rapports sur des adolescents et des jeunes adultes sans TDAH qui utilisent les médicaments comme soutien à leurs études.

Comme les médicaments sont devenus plus répandus, ils ont donc leur cachet culturel. Les médicaments stimulants ont acquis une réputation de suralimentation (turbo-alimentation) de l’intellect. Même des reportages critiques sur leur utilisation se réfèrent à eux comme des « Pilules de bonne qualité, amplificateurs cognitifs » et « stéroïdes mentaux ». Pour la plupart des personnes atteintes de TDAH, ces médicaments – dont la formule chimique type est le méthylphénidate ou amphétamine – les calment rapidement et accroissent leur capacité à se concentrer.

Bien que ces changements de comportement fassent que les médicaments soient considérés comme utiles, un nombre croissant de preuves suggère que les avantages s’arrêtent surtout là. Des études indiquent que les améliorations observées avec ces médicaments ne se traduisent pas par une meilleure réussite scolaire ou encore l’adaptation sociale à long terme : les personnes qui ont été médiquées dans l’enfance ne montrent aucune amélioration dans les comportements antisociaux, la toxicomanie ou les taux de détention (prisons) plus tard dans la vie, par exemple. Et une étude récente suggère que les médicaments pourraient même nuire à certains enfants.

Après des décennies d’études, il est devenu clair que les médicaments ne sont pas aussi « transformateurs » que leurs « vendeurs » auraient voulu faire croire aux parents. «  Je ne connais pas de preuve cohérente qui montre qu’il y a quelque avantage à long terme de la prise du médicament,  » dit James Swanson, psychologue à l’Université de Californie, Irvine. Maintenant, les chercheurs tentent de comprendre pourquoi. La réponse pourrait se trouver dans l’utilisation sous-optimale des médicaments, ou le défaut de réponse à d’autres facteurs qui affectent la performance, tels que des troubles d’apprentissage. Ou peut-être que les gens accordent trop d’espoir en une solution simple à un problème complexe.  » Ce que nous attendons de ce que les médicaments peuvent faire est peut-être irréaliste, «  dit Lily Hechtman, un psychiatre de l’Université McGill à Montréal.

Des attentes irréalistes ?

En 1937, le psychiatre Charles Bradley a remarqué que les enfants à problèmes traités par un stimulant, benzedrine sulfate, sont devenus plus calmes, ont un meilleur comportement et plus studieux. Depuis, des études ont démontré à maintes reprises que les médicaments stimulants réduisent les symptômes de base du TDAH, qui comprennent une activité perturbatrice incessante associée à un manque de réflexivité et de l’inhibition. Les stimulants agissent en augmentant les niveaux de la dopamine, un neurotransmetteur, dans le cerveau, affectant des régions impliquées dans la concentration, la maîtrise de soi et le sens de la récompense liée à l’activité. Ils font effet immédiatement, et ils aident à hauteur de 80 % de ceux diagnostiqués TDAH – l’un des meilleurs taux de réponse pour un médicament psychiatrique.

Des années d’études en laboratoire et en classe attestent que les médicaments aident les enfants affectés à effectuer les tâches scolaires. Les enfants traités s’agitent moins. Ils ont de meilleurs résultats à des tests de laboratoire nécessitant de la concentration et de la mémoire à court terme. Et ils prennent de meilleures notes à la main dans plus de devoirs, font moins de fautes d’inattention. Nora Volkow, directrice de l’Institut national sur l’abus des drogues à Bethesda, Maryland, dit que ces avantages portent sur le monde réel, au moins à court terme.  » Ils (les médicaments) vous aident à faire attention » dit-elle.  » Les qualités s’améliorent.  » Mais les quelques études qui ont examiné les effets des médicaments anti-TDAH bien au-delà d’un an ont montré que les avantages soit disparaissent soit se réduisent à des proportions cliniquement insignifiantes.

Au début des années 1990, alors que les taux de prescriptions de stimulants ont commencé à grimper, l’Institut national de la santé mentale à Bethesda, dans le Maryland, a financé une étude pour comparer les différents traitements de la maladie. Connu comme l’étude de traitement multimodal des enfants avec le TDAH, ou MTA, l’étude randomisée de 579 enfants âgés entre sept et dix ans diagnostiqués TDAH qui ont reçu l’un des quatre traitements : médicaments stimulants, thérapie comportementale, les médicaments et le comportement thérapie combinée ou quelque autre soin qui étaient déjà en cours pour eux, dit traitement habituel.

Après 14 mois, les groupes traités avec des médicaments seuls et les médicaments associés à une thérapie comportementale ont montré une plus grande amélioration dans les symptômes du TDAH de base que les deux autres groupes. Pour la réussite scolaire, seul le groupe recevant des médicaments et la thérapie comportementale combinée s’est montré plus performant que le groupe recevant le traitement régulier. En trois ans, les quatre groupes étaient devenus indiscernables sur chaque mesure (3). Le traitement ne confère aucun avantage durable en termes de qualités, les résultats des tests, ou l’adaptation sociale. Huit ans plus tard, c’était la même histoire (4).  » Rien ne pourrait nous inciter à dire qu’il y a un effet à long terme, » dit Swanson, qui était l’un des principaux chercheurs sur le MTA.

Les conclusions de la MTA sont confirmés dans la plupart des études qui ont suivi des étudiants pour de longues périodes de temps. Une revue de littérature en 2012, qui comprenait des études qui ont suivi les enfants atteints de TDAH pendant trois ans ou plus, a trouvé peu de preuves d’un effet significatif sur les scores normalisés à l’essai, sur les niveaux ou sur la probabilité qu’un élève aurait de redoubler (5.) Une revue de 2 013 des essais contrôlés randomisés de plus de 12 mois conclut de même qu’il y a peu de preuves pour l’amélioration des symptômes du TDAH ou du rendement scolaire pour une durée au-delà d’un année (6) Il existe même des preuves que les médicaments du TDAH pourraient aggraver les résultats. En 2013, une équipe d’économistes a publié une étude (1) examinant les effets d’un changement de politique au Québec qui a abouti à donner à des milliers d’enfants des prescriptions de méthylphénidate. Les auteurs ont constaté que les enfants qui ont commencé à prendre réellement le médicament ont leurs résultats à l’école empirer et ils étaient plus susceptibles de décrocher que ceux qui avec des niveaux similaires de symptômes n’ont pas reçu les médicaments. Les filles qui prennaient le médicament avaient plus de problèmes émotionnels, et les deux sexes ont signalé des relations pires avec leurs parents.

Il y a quelques études qui montrent des gains à long terme dans le rendement scolaire, mais l’avantage n’est pas important. Une étude qui a suivi 594 scolaires âgés de 5-11 diagnostiqués TDAH a constaté que ceux qui utilisent des médicaments pendant au moins un an amènent une augmentation de 3 points sur 100 aux tests de mathématiques standardisés et 5 points de plus aux tests de lecture par rapport à ceux ne prenant pas de médication (7). Mais ce n’était pas suffisant pour conclure à un écart de score significatif entre ceux diagnostiqués TDAH et les autres. Et les gains s’évaporent au fil du temps, même si les enfants sont restés sous médicaments, selon une étude dont le coauteur est Stephen Hinshaw, psychologue à l’Université de Californie, Berkeley.

En 2012, une étude en Islande – le seul pays où les taux d’usage de médicaments stimulants sont comparables à ceux des États-Unis – a constaté que bien que les scores de tous les enfants atteints de TDAH ont diminué, en moyenne, sur les tests de mathématiques standardisés entre les âges de 9 et 12, ceux des élèves qui ont commencé tôt le médicament pendant cette période ont baissé moins leurs scores que ceux qui ont attendu plus longtemps pour prendre le médicament. Il est possible qu’il y ait des avantages à long terme que les études à ce jour n’ont pas saisies. Mais étant donné l’abondance et la cohérence des données, les médicaments ne peuvent pas faire beaucoup pour la plupart des millions d’enfants qui les prennent, dit Alan Sroufe, un psychologue émérite à l’Université du Minnesota à Minneapolis. « S’ils l’étaient, il ne serait pas difficile à détecter.« 

Paradoxe énigmatique

Les chercheurs commencent à s’intéresser à ce paradoxe. Comment un médicament qui permet aux enfants de rester assis et de soutenir son attention ne peut pas conduire à de meilleures notes ?

L’une des raisons possibles est que les enfants développent une tolérance à la drogue. Le dosage pourrait également jouer un rôle : les enfants grandissent et prennent du poids, la dose de médicament doit être ajustée pour suivre, ce qui ne se produit pas toujours. Et beaucoup d’enfants cessent tout simplement de prendre les médicaments, surtout à l’adolescence, quand ils peuvent commencer à sentir qu’elle affecte leurs personnalités. Les enfants peuvent aussi arrêter le traitement en raison d’effets secondaires, qui peuvent inclure des troubles du sommeil, perte d’appétit et des sautes d’humeur, ainsi que l’élévation de la fréquence cardiaque.

Ou peut-être que les médicaments stimulants améliorent principalement le comportement, pas le fonctionnement intellectuel. Dans les années 1970, deux chercheurs, Russell Barkley et Charles Cunningham, ont noté que lorsque les enfants atteints de TDAH prennent des stimulants, les parents et les enseignants ont évalué que leur rendement scolaire s’est considérablement amélioré (9). Mais des mesures objectives ont montré que la qualité de leur travail n’avait pas changé. Ce qui ressemblait à de la réussite était en fait une meilleure docilité, souplesse dans la salle de classe. Si un médicament transforme des enfants qui luttent en des enfants qui semblent faire bien, ils pourraient du coup échapper à l’aide nécessaire, ont suggéré les auteurs. Janet Currie, économiste à l’Université de Princeton dans le New Jersey, dit qu’elle aurait pu observer un tel phénomène dans l’étude du Québec où l’on trouve des résultats plus faibles parmi les étudiants (1) médicamentés. Et c’est peut-être tout simplement que les médicaments ne suffisent pas. Les médicaments stimulants ont deux effets principaux : ils aident les gens à soutenir l’effort mental, et ils font que les tâches ennuyeuses et répétitives semblent plus intéressantes. Ces propriétés aident à de nombreuses taches à l’école, mais pas à toutes . Les enfants traités avec des stimulants pourraient remplir une feuille de problèmes mathématiques simples de façon plus rapide et plus précise que d’habitude, explique Nora Volkow. Mais là où la flexibilité de la pensée est nécessaire – par exemple, si chaque problème sur une feuille de calcul exige un autre type de solution – les stimulants n’aident pas. Au-delà de la croyance.

Chez les personnes sans TDAH, tels que les étudiants qui prennent des médicaments sans ordonnance pour stimuler le travail scolaire, l’impact intellectuel des stimulants reste aussi médiocre. Dans une étude de 2 012 sur les effets de l’amphétamine Adderall sur les personnes sans TDAH, les psychologues de l’Université de Pennsylvanie à Philadelphie n’ont trouvé aucune amélioration constante sur de nombreuses mesures de la cognition, même si les gens prenant le médicament ont cru que leur performance avait été améliorée (10). L’attention accrue a des avantages, disent des experts, mais de nombreux enfants atteints de TDAH ont besoin d’aide dans plusieurs domaines si l’on veut réussir à l’école. « Beaucoup de facteurs vont jouer à propos des qualités en classe , » explique Joshua Langberg, un psychologue à l’Université Virginia Commonwealth à Richmond.  » Un de ces facteurs est certainement le comportement de l’enfant et la capacité à se concentrer, le médicament fait un bon travail d’amélioration. Mais ces facteurs comprennent aussi les capacités de base d’un enfant en mathématiques et en lecture, le QI et la capacité à gérer le temps et le plan. La raison pour laquelle nous attendons un impact du médicament sur ces facteurs n’est pas claire. »

Certains chercheurs pensent que le manque de preuves pour les prestations scolaires à long terme est le résultat de la conception de l’étude qui serait erronée. Peter Jensen, chef de file de l’étude MTA, dit qu’il croit que si les enfants avaient été maintenus dans le protocole de l’étude, les gains initiaux qu’ils ont faits auraient duré. Des essais contrôlés randomisés plus long dans le temps seraient difficiles à la fois d’un point de vue technique et éthique, mais la suggestion souligne un autre problème, à savoir l’écart entre la prise en charge optimale donnée lors d’une étude et celle que la plupart des enfants reçoivent.

seulement le quart des enfants

Après la période randomisée de 14 mois, les participants à l’étude MTA ont commencé à recevoir le traitement que Jensen appelle « le traitement habituel. » Il dit qu’il est généralement de mauvaise qualité. Peu de médecins surveillent les enfants d’assez près pour arriver à la dose optimale ou pour identifier et traiter les affections concomitantes – telles que la dépression et l’anxiété – qui affectent jusqu’à 70 % des enfants atteints de TDAH.  » Seulement un quart des enfants reçoivent quelque chose proche de ce que nous pourrions dire, c’est un bon traitement, » explique Jensen.

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Lorsque l’équipe MTA a examiné les données de suivi, il a constaté que de nombreux facteurs non médicaux jouent un grand rôle dans la durée des améliorations. Le meilleur facteur prédictif de la réponse de l’enfant au traitement n’a pas été pas quel traitement leur a été affecté, mais un ensemble de facteurs qui étaient présents au départ. Les enfants avec plus d’avantages – une intelligence supérieure, de meilleures compétences sociales, les familles intactes, l’éducation parentale plus élevée, moins de problèmes de comportement ou un statut socio-économique plus élevé – étaient susceptibles de faire de grands progrès et de les maintenir, peu importe ce que le traitement a été, alors que les enfants sans ces avantages ont généralement progressé plus lentement et ont régressé après l’arrêt du traitement (2 – 4).

Mais les enfants défavorisés ont eu un bénéfice quand ils ont reçu les médicaments et la thérapie comportementale. « Les enfants avec la plupart des problèmes avaient besoin de la combinaison », explique Jensen, qui ajoute que les parents devraient avoir un accès plus facile à des thérapies comportementales éprouvées. Les effets de la thérapie comportementale ne semblent pas être d’une durée plus longue que celles des médicaments, cependant : une fois le traitement actif s’arrête, ils se dissipent.

Des études ultérieures pourraient explorer si un médicament présente des avantages subtils qui ne sont pas reflétés dans les scores des tests ou l’appréciation des qualités (notes). Beaucoup de chercheurs pensent qu’un passage par les médicaments, lorsque cela est nécessaire, peut créer une spirale ascendante de l’estime de soi qui peut faire une différence cruciale dans la vie d’un enfant – mais il n’y a pas de données à l’appui.  » Il se peut que le traitement ne se traduise pas par de meilleures notes  » à long terme, dit Volkow.  » Mais ce que je voudrais voir c’est si ces enfants sont globalement mieux intégrés ?  » Certains experts pensent que l’accent mis sur la réussite scolaire est erroné – que le point fort des médicaments n’a jamais été d’améliorer les qualités de l’enfant, ou d’augmenter leurs chances d’admission dans les meilleures universités.  » Les médicaments sont donnés pour leurs effets à court terme, » dit Swanson.  » N’attendez pas des médicaments qu’ils débarrassent un enfant de tous les problèmes qu’il a. Mais si le problème à l’heure actuelle c’est qu’il ne passe pas en deuxième année, ou qu’il n’a pas d’amis en troisième année, nous pouvons faire quelque chose à ce sujet maintenant.  » Certains parents semblent comprendre. Suzanne Harkless dit que ses espoirs dans les médicaments sont modestes. Elle veut garder Ben engagé dans la cinquième année alors qu’elle cherche un collège qui pourrait lui fournir la structure dont il a besoin. « Mon objectif est maintenant de ne pas le faire entrer dans un bon collège, » dit -elle.  » Mon but est de le garder à l’école. « 

D’autres parents peuvent accrocher des espoirs irréalistes sur ces médicaments alors que leur utilisation augmente dans le monde entier (voir « prescriptions populaires »). « La concurrence dans l’économie mondiale d’aujourd’hui alimente l’augmentation spectaculaire de l’utilisation de médicaments contre le TDAH, en particulier aux États-Unis », a déclaré Richard Scheffler, un économiste de la santé à l’Université de Californie, Berkeley, et co-auteur d’un livre à paraître avec Hinshaw sur la popularité croissante des médicaments pour le TDAH. Pour Currie, la question se résume à la transparence. « Les parents se soucient de la façon dont leurs enfants fonctionnent à l’école », dit-elle.  » Il est trompeur de dire aux parents que cela va aider leurs enfants à réussir, quand il n’y a aucune preuve que c’est le cas.  »

1 Currie, J. , Stabile, M. & Jones, LE National Bureau of Economic Research Paper travail 19105 (NBER, 2 013) ; disponible à http://www.nber.org/papers/w19105
2. MTA Cooperative Group Arch. Gen Psychiatry 56, 1073-1086 (1999).
3. Jensen, P. S. et al. J. Am. Chem. Acad. Asolesc enfant. Psychiatrie 46, 989-1002 (2007).
4. Molina, B. S. G. et al. J. Am. Chem. Acad. Adolesc enfant. Psychiatrie 48, 484-500 (2009).
5. Langberg, J. M. & Becker, S. P. Clin. Fam de l’enfant. Psychol. Rev 15, 215-233 (2 012).
6. Parker, J. et al. Psychol. Res. Com. Manag. 6, 87-99 (2 013 ) .
7 . Scheffler, R. M. et al. Pediatrics 123, 1273-1279 (2009).
8. Zoega, H. et al. Pediatrics 130, e53 – e62 (2 012).
9. Barkley, R. A. & Cunningham, C. E. Clin. Pediatr. 17, 85-92 (1978).
10. Ilieva, I. , Boland, J. & Farah, MJ neuropharmacologie