La dangerosité du DSM-5

par Patrick Landman
18 Octobre 2013

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Le DSM 5 est la dernière version de la classification de l’ensemble des troubles mentaux dont le maître d’œuvre est l’Association de Psychiatrie Américaine. Le DSM 5 répertorie près de quatre cents troubles mentaux. Dans les dernières années de son élaboration et jusqu’à sa publication en mai 2013 le DSM 5 a été entouré d’une polémique très vive et parmi les nombreux reproches qui lui étaient adressés figurait en première ligne sa dangerosité pour la santé publique.

[Image : Sans titre]

Je me propose d’examiner cette question de la dangerosité du DSM qui n’est en rien une simple querelle d’experts mais bien plus un problème qui concerne le grand public.

Le DSM, au départ classification américaine à visée statistique et épidémiologique s’est imposé depuis sa version III et les années 80 du siècle dernier comme de plus en plus l’outil de référence mondiale pour l’ensemble du champ psychiatrique, c’est à dire la recherche, en particulier pharmacologique, mais aussi la recherche psychiatrique sur le cerveau et l’imagerie cérébrale, l’épidémiologie, l’évaluation médico-économique, l’enseignement, les publications scientifiques et surtout de plus en plus la clinique. Son influence est considérable sans être totale, il a de fait supplanté la classification officielle de l’Organisation mondiale de la Santé dite

CIM 10

alors que c’est elle qui a force de loi dans presque tous les pays dont la France.

Quelques remarques préliminaires concernant les classifications et la psychiatrie sont nécessaires avant d’aborder la question de la dangerosité du DSM 5.

aucune classification psychiatrique ne peut prétendre à la scientificité

car les maladies mentales n’ont reçu à ce jour aucune explication scientifique validée ni causale ni physiopathologique, il n’existe aucun « marqueur biologique » en psychiatrie susceptible de permettre voire d’aider à un diagnostic. Le diagnostic en psychiatrie est entièrement clinique c’est à dire qu’il repose sur des entretiens et des tests plus ou moins formalisés mais en aucune façon sur des examens complémentaires radiologiques ou biologiques. La méthode DSM a

remplacé la validation par la science par la validation par le consensus d’experts

[c’est nous qui soulignons. NdlR] supposés éclairés par des études disponibles dans la littérature mondiale menées selon les critères de la recherche pharmacologique (Études cliniques randomisées), c’est entre autre le modèle de l’Evidence Based Medecine ou

médecine fondée sur la preuve

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critères opérationnels : liste de types de comportements faciles à observer

Les classifications sont nécessaires en psychiatrie en particulier pour la recherche et l’épidémiologie

or avant les années 80 régnait une grande disparité entre les cliniciens et les pays, il n’existait pas de critères communs, pas de langage commun pour l’établissement d’un diagnostic, les références théoriques, les noms de maladies et le langage clinique variaient considérablement d’un clinicien à l’autre, d’un pays à l’autre, d’où des difficultés insurmontables pour la recherche et l’épidémiologie qui nécessitent un langage commun, des critères communs pour comparer, calculer, expérimenter juger de l’efficacité d’un molécule et aider à orienter les politiques publiques dans le domaine de la santé mentale. À cette cacophonie de la clinique dite classique la méthode DSM a substitué un modèle « athéorique, » avec relevé des comportements superficiels et observables par tout à chacun et des critères d’inclusion-exclusion, il suffit de se laisser conduire par un arbre de décision comme dans un système expert classique pour obtenir un diagnostic psychiatrique. C’est ce qu’on appelle en langage « savant » la critériologie opérationnelle.

anormal : ce qui crée suffisamment de difficultés à l’individu

Il est impossible d’établir une définition objective de la norme en psychiatrie, cette norme varie d’un contexte à l’autre d’une culture à l’autre,d’une société à une autre. Pour palier à cette « carence, » on a recours au critère de la fonctionnalité, c’est à dire un comportement, un symptôme est considéré comme « anormal » s’il entraîne une gène suffisante chez l’individu qui en est porteur, gène qu’il ressent ou qui se manifeste dans l’interaction avec les autres proches par exemple la famille ou dans le champ social tout particulièrement professionnel. On comprend que ce critère de la fonctionnalité est « fragile » et subjectif en particulier s’agissant d’enfants ou d’adolescents car il repose de fait sur la « tolérance » toujours variable des autres, de la famille, des institutions et de la société en général. La méthode DSM tend à objectiver ce critère de la fonctionnalité comme si un simple seuil de tolérance pouvait s’équivaloir à un seuil biologique. Par ailleurs le seuil à partir duquel on considère qu’un comportement n’est pas normal étant dépendant du consensus va devenir un enjeu médico-économique une petite variation du seuil, un nouveau trouble peut entraîner l’inclusion ou l’exclusion de très nombreux patients et donc provoquer des modifications éonomiques, à type de plus de prescriptions, plus d’allocations, etc.

fiabilité, validité, utilité

Une classification des maladies mentales doit répondre à trois critères : la fiabilité, la validité et l’utilité.

La fiabilité

exige que devant le même patient, le même cas clinique deux cliniciens aient le plus de chances possibles d’établir le même diagnostic. La validité exige que le clinicien puisse grâce à cette classification et ses critères aisément séparer une maladie d’une autre, un syndrome d’un autre. Enfin l’utilité, il faut que cette classification soit utile c’est à dire que les praticiens de la clinique, de la recherche ou de l’épidémiologie ainsi que les acteurs de la santé mentale (assurance maladie, mutuelles, administrations sanitaires et surtout les usagers) puissent la considérer comme un instrument utile dans leur domaine respectif. Le DSM 5 ne répond véritablement à aucun de ces trois objectifs, je renvoie le lecteur à l’article , en accès libre, très documenté, de François Gonon paru dans « L’Information Psychiatrique »[1].

stigmatisation : pas comme les autres voire fou

Le diagnostic

en psychiatrie comporte certaines spécificités par rapport aux autres domaines de la médecine. Annoncer à quelqu’un qu’il est porteur d’une maladie mentale n’est pas équivalent et ne sera jamais équivalent à lui annoncer qu’il a une fracture de l’humérus, cet exemple trivial pour démontrer la spécificité du diagnostic psychiatrique. Certes certaines maladies somatiques du fait par exemple de leur pronostic doivent être annoncées avec tact, prudence et empathie, mais cela est une autre affaire. Le diagnostic psychiatrique a un effet stigmatisant la plupart du temps et en particulier chez les enfants, malade mentalement veut dire « pas comme les autres » ou « fou ». On aurait pu imaginer que le fait de considérer que toute maladie mentale soit causée par une lésion cérébrale ait un effet positif en réduisant le risque de discrimination, car si une maladie mentale est une maladie du cerveau, le cerveau étant un organe comme un autre, il n’y a plus aucune raison de discriminer les malades mentaux ou alors « il faudrait » aussi discriminer les malades cardiaques ou hépatiques… Mais en réalité dans le processus de stigmatisation l’étiologie n’est pas seule en cause, comptent aussi l’imaginaire social, la peur de la folie, l’étrangeté des comportements et bien d’autres facteurs, d’où l’échec d’une campagne publicitaire menée au Royaume Uni il y a quelques années par le Royal College of Psychiatrists qui avait pour thème : » N’ayez pas peur des malades mentaux car la maladie mentale est une maladie comme une autre »[2]. De plus le diagnostic psychiatrique peut représenter une ouverture de droit à allocations ou service pour une personne handicapée mentalement ou ses parents, c’est un paramètre important à une époque où la voix des usagers devient de plus en plus importante, évolution qui comporte beaucoup d’aspects positifs.

le grand enfermement

Deux reproches majeurs sont adressés à la psychiatrie depuis les années 60 et leurs conséquences sur les classifications

la question des classifications

premier reproche

La psychiatrie est née dans un contexte historique que l’on appelle la modernité qui a vu le triomphe de la raison sur la foi. Une des conséquences de cette évolution a consisté dans l’enfermement des « gens déraisonnables » par les « gens raisonnables ». D’où l’idée développée par des théoriciens et des philosophes comme Roy Porter[3] ou Michel Foucault[4] que la psychiatrie n’est que secondairement une discipline médicale et que sa vocation première dans l’ère moderne consiste dans l’enfermement des aliénés dans des asiles, les médecins jouant le rôle de gardiens de cet enfermement que Foucault désigne sous le nom de grand confinement. Ce pouvoir d’enfermer qui est reconnu plus ou moins selon les législations aux psychiatres est une dérogation ou une limitation des libertés individuelles. L’hospitalisation sous contrainte existe dans toutes les sociétés modernes et certains assimilent les traitements pratiqués sous contrainte à de la torture en s’appuyant sur une résolution du conseil des droits de l’homme de l’ONU[5]. Donc classifier dans une catégorie diagnostique peut entraîner des conséquences pour les libertés du sujet qui est classé, ce qui fait dire à certains qu’il ne faut jamais classer, jamais poser de diagnostic en psychiatrie car classer en psychiatrie c’est déjà enfermer, ouvrir la première porte de « l’asile ». C’est pour cette raison que les classifications sont l’objet de critiques virulentes de la part de l’antipsychiatrie.

médication utile ou plus dangereuse que le mal soigné ?

Le deuxième reproche

porte sur les médicaments utilisés en psychiatrie, les psychotropes. Comme à l’heure actuelle on ne connait aucune étiologie des maladies mentales comme les dépressions et les psychoses le nom d’antidépresseurs ou d’antipsychotiques est une imposture. Ces médicaments sont ils efficaces par eux même ou par un effet placebo ? cette question a sa pertinence car leurs performances, en ce qui concerne les antidépresseurs tout du moins, sont proches des placebos. Ces médicaments ont une action indéniable sur le cerveau tout particulièrement sur les neuromédiateurs, mais comment interpréter cette action : est-ce une action curative qui rétablit un déséquilibre chimique qui serait la conséquence de la maladie ou est-ce un effet calmant ou excitant à l’occasion, la création d’un état artificiel en tout cas comme le produirait une drogue ? À moins d’adopter une posture idéologique il est impossible de répondre à cette question de façon absolue et générale. Par ailleurs leur action à long terme avec une prescription de longue durée, tout particulièrement celle des antipsychotiques les plus récents dits de deuxième génération fait l’objet de critiques et de réserves importantes s’appuyant sur des études indépendantes (troubles métaboliques, diabète, obésité, dyskinésies tardives, pertes de substance cérébrale) [6] Alors les psychotropes sont ils des médicaments utiles ou des remèdes aussi dangereux que le mal qu’ils prétendent guérir? Ma réponse est la suivante : bien prescrits et à bon escient ils sont des médicaments, mal prescrits et à mauvais escient en particulier chez les enfants ils peuvent être des remèdes pire que le mal ou soi disant mal qu’ils combattent.

hégémonie du modèle bio médical

psychiatrie « sans psychisme » des neuroscientifiques

Depuis longtemps la querelle des causalités a envahi la psychiatrie. Les maladies mentales sont elles d’origine organique psychique ou sociale ? la prudence exige que l’on retienne les trois facteurs comme modèles pouvant entrer à des degrés divers et variables selon les contextes dans la détermination d’une maladie mentale. Cependant on constate depuis trente ans une hégémonie de ce qu’on appelle le modèle bio-médical organique et un recul très sensible des autres modèles (psychique et social). Le « cerveau » fait fureur et une véritable « neuromania » s’est développée, à la psychiatrie »sans cerveau » des psychanalystes a succédé une psychiatrie « sans psychisme » des neuroscientifiques. Depuis peu on constate néanmoins un retournement de tendance lié à la déception que la psychiatrie biologique (imagerie, génétique etc.) n’ait délivré aucun des secrets des principales maladies mentales, aucun marqueur biologique et si peu d’applications utiles dans la pratique quotidienne psychiatrique malgré un investissement humain et financier colossal qui va se prolonger dans la décennie du cerveau décrétée par le président Obama. La recherche doit se poursuivre bien évidemment. Les découvertes scientifiques existent mais pour le moment elles ne trouvent que des corrélations entre un tableau clinique et des perturbations biologiques et non des éléments exploitables pour le diagnostic et à fortiori pas d’agents causaux comme des bactéries ou des virus comme dans certaines maladies organiques.

dangerosité du DSM 5

surdiagnostic, surprescription, surmédicalisation

Après avoir repris quelques points bien connus de ceux qui connaissent les enjeux de la psychiatrie, j’en viens à la dangerosité du DSM 5. Le DSM 5 sera responsable à coup sûr de trois problèmes graves pour la santé publique : le surdiagnostic, la surprescription et la surmédicalisation trois phénomènes qui sont en interaction les uns avec les autres.

Le surdiagnostic

se manifeste d’abord par une inflation du nombre de troubles mentaux répertoriés. En cinquante ans le nombre de troubles mentaux a été multiplié par quatre, on est passé de la centaine de troubles dans le DSM II à plus de quatre cents dans le DSM 5. Comment expliquer cette augmentation ? Plusieurs raisons peuvent être invoquées.

– Tout d’abord l’idée que nous vivons dans une société de plus en plus pathogène de plus en plus stressante donc de plus en plus à même de générer des troubles mentaux, je ne suis pas d’accord avec cette affirmation du moins en occident elle est trop générale, trop imprécise, et de plus la vie dans la société des générations qui nous ont précédé avec les guerres et les crises économiques n’était pas moins risquée pour la santé mentale des citoyens. Ce qui est plus probablement vrai c’est l’évolution du rapport à la souffrance psychique, ce qui était considéré comme des réactions normales aux accidents de la vie (rupture, chagrin d’amour, perte d’emploi, deuil etc…) est maintenant considéré comme devant faire l’objet d’une prise en charge médicale et d’un traitement. Je reviendrai sur cette question à propos de la surmédicalisation.

– Une autre explication pour cette inflation des troubles mentaux consiste à affirmer que les nouveaux troubles existaient déjà il n’y a pas d’augmentation, mais on ne savait pas les dépister et les décrire. Cela est en partie vrai, les études cliniques, les essais thérapeutiques, certaines données radiologiques etc. ont permis de mieux dépister et de mieux définir certains troubles, de mieux distinguer les différentes pathologies, mais ce progrès entre pour une faible part dans l’inflation diagnostique.

– La troisième explication, celle que je retiendrai et sur laquelle je m’attarderai quelque peu, invoque la responsabilité du DSM. À partir des années 60 et surtout 80 avec l’arrivée de produits à effets secondaires moindres, les médicaments psychotropes ont eu une influence croissante sur la pratique de la psychiatrie, d’abord dans les hôpitaux où leur effet sédatif a joué un rôle positif et libérateur mais aussi de plus en plus dans le champ de la pratique libérale où ils pouvaient permettre aux médecins en particulier les généralistes d’offrir une réponse rapide et médicale à des « difficultés existentielles. »

psychiatrie pharmaco-induite

Parallèlement l’efficacité de ces médicaments a pesé sur la définition et le regroupement des symptômes, comme par exemple pour la clinique de l’angoisse où s’est opérée une distinction nosographique entre les angoisses sensibles aux antidépresseurs (la panique) et les angoisses sensibles aux tranquilisants (le trouble anxieux généralisé), cette nouvelle définition a supplanté l’ancienne distinction entre angoisse chronique et crises aigües. Le DSM, en annulant tout repère psychopathologique et tout contexte, en promouvant un modèle biologique exclusif des pathologies mentales, en ne s’intéressant qu’aux affects conscients et aux comportements, sur lesquels agissent les molécules, a grandement favorisé l’influence des médicaments sur la « pensée psychiatrique et en particulier classificatoire » il a fait le lit de la psychiatrie pharmaco-induite.

« faux négatifs »

À partir de ce constat on peut comprendre la responsabilité du DSM dans le surdiagnostic et l’inflation des maladies. En premier lieu les médicaments sont des produits commerciaux et leurs fabriquants ont compris qu’un marché gigantesque s’ouvrait, ils ont donc tissé des liens avec les décideurs en psychiatrie et les conflits d’intérêt ont très vite augmenté.

production inflationniste de nouvelles maladies

Puis et surtout on a assisté au phénomène de « disease mongering » fabrication vente d’une maladie. Pour pouvoir écouler un produit nouveau ou ancien inutilisé les laboratoires américains ont promu des opérations de marketing montant en épingle une difficulté de l’existence quelque peu accentué et ont proposé d’en faire une nouvelle maladie ou de la « raccrocher » à une maladie existante dont on abaisserait éventuellement les seuils d’inclusion. Ils obtiennent la participation d’experts dans le but de tester cette proposition et après études les experts concluent à l’existence de cette nouvelle maladie, donnent une ébauche d’explication scientifique et le laboratoire commercialise la réponse thérapeutique. C’est ainsi qu’ont été inventés ou surdiagnostiqués et surtout « sponsorisés » les troubles bipolaires, la phobie sociale et le trouble déficit de l’attention avec hyperactivité[7].

En médecine scientifique on découvre des maladies, en psychiatrie DSM on invente des maladies

[souligné par nous. ndlr]. L’inflation diagnostique et le surdiagnostic touchent la population européenne car en 2008 le « pacte européen pour la santé mentale et le bien être » parlait de plus de 11% de la population européenne concerné par un trouble mental. Ce chiffre va augmenter avec le DSM 5 qui a par exemple abaissé le seuil d’entrée dans le Trouble Anxieux Généralisé dit TAG à trois mois de période d’angoisse intense au lieu de six mois et le début des troubles pour le déficit de l’attention avec hyperactivité de avant 7ans jusqu’à avant 12 ans, donné la définition d’une addiction au jeu qui ouvre la voie à d’autres futures « addictions » comme internet, le smartphone ou pourquoi pas le jardinage…

addiction et compulsion

les « faux négatifs »

Car addiction et compulsion ne se distinguent presque plus : « est addict celui qui ne peut plus s’empêcher de faire quelque chose ou qui le fait de façon jugée excessivement répétitive, » d’où une frange importante de nouveaux patients. Donc si on ne réagit pas on risque en Europe de se retrouver comme aux USA avec près de 10% de la population adulte en état de dépendance à l’égard des psychotropes [8] ou près de 15% des enfants en âge scolaire prenant des psychostimulants. Ce phénomène de l’abaissement des seuils d’inclusion dans un trouble mental, décidé par un consensus d’experts n’est pas dû seulement à l’influence supposée des firmes pharmaceutiques ; il existe une autre raison le conflit d’intérêt intellectuel, les experts ont tendance à élargir le champ d’application de leur expertise, ils craignent « d’oublier » certains patients dit « faux négatifs », il en résulte un phénomène tendanciel à l’élargissement des populations concernées et l’apparition de fausses épidémies comme le trouble bipolaire chez l’enfant, l’autisme et l’hyperactivité avec le DSM IV.

prévention – prédiction

Enfin dans les facteurs favorisant le surdiagnostic il convient d’évoquer les excès de la prévention confondue parfois en psychiatrie avec de la prédiction. En médecine il semble que l’on revienne en arrière dans certains domaines sur la prévention systématique jugée dangereuse car faite avec des examens invasifs ou inutiles, je pense à la prévention du cancer de la prostate. Le DSM 5 comme ses prédécesseurs reflète une conception fixiste et décontextualisé du trouble mental il en résulte des conclusions dangereuses avec des études faussées par ce fixisme. Par exemple le lien établi entre hyperactivité et addiction ou délinquance future à la source de campagnes de dépistage dès le plus jeune âge, mais il tombe sous le sens que dépister la tuberculose dans une école maternelle, par exemple, n’a rien à voir sur le plan éthique avec dépister les futurs délinquants potentiels. Donc la prévention nécessaire doit être soigneusement encadrée en psychiatrie pour éviter la stigmatisation, l’abus et pour garantir le respect des libertés, à cet égard le DSM 5 est un instrument qui peut servir au pire.

Je vais maintenant en venir à la surprescription

La surprescription en psychiatrie avec comme corolaire la surconsommation de psychotropes relève de causes multiples, elle est attestée par des chiffres concordants qui figurent dans l’expertise collective de l’Inserm de 2012 [9]. Un seul chiffre, en 2010 18% des 18-72 ans déclaraient avoir consommé au moins un médicament au cours de l’année écoulée. Parmi toutes les causes je vais extraire deux d’entre elles qui mettent en lumière la responsabilité de la méthode DSM avec le risque important que le DSM 5 aggrave ce phénomène.

résultat, prescription quasi automatique

– Le DSM a beaucoup pesé avec son modèle biologique implicite et exclusif pour accréditer l’idée que tous les troubles mentaux sont la conséquence de désordres métaboliques et que ces désordres doivent être corrigés par des médications, en particulier les dépressions dont on sait qu’elles sont « la maladie du siècle ». Or en réalité les dépressions légères et de moyenne intensité qui constituent la grande majorité des états dépressifs qui arrivent à la consultation des médecins généralistes et spécialistes répondent fort bien aux psychothérapies car ce sont les anciennes dépressions réactionnelles et névrotiques inconnues du DSM 5 qui regroupe tout dans l’Episode dépressif majeur, mais encore faudrait il rétablir pour les futurs praticiens et dans la formation post universitaire l’enseignement de la psychopathologie avec ses structures psychiques différenciées comme névrose et psychose alors que les « guide lines » qui sont dérivés du DSM à l’usage des médecins et la pression commerciale des représentants des laboratoires influencent unilatéralement l’opinion de ces médecins qui optent pour une prescription quasi automatique. Aux Pays Bas une expérience tentée auprès des généralistes a consisté à promouvoir un temps obligatoire de hors diagnostic et hors prescription pour ces patients étiquetables comme dépressifs selon les critères du DSM, la réduction de la prescription a été spectaculaire et sans impact négatif sur la santé des patients (voir l’article de F. Gonon déjà cité).

traiter des problèmes multifactoriels par la simple prescription médicamenteuse

– Le DSM et tout particulièrement le DSM 5 décontextualise considérablement les troubles observés en particulier chez l’enfant. Il en résulte que la souffrance psychique d’un enfant ou d’un adolescent est réduite à l’énoncé d’un ou plusieurs troubles considérés sans preuve scientifique comme dysfonctionnement cérébral. L’absence de prise en compte sérieuse du contexte aboutit à psychiatriser et bien souvent à stigmatiser un enfant alors que son état relève bien souvent d’une interaction pathogène du sujet avec les contextes familial éducatif ou pédagogique voire avec les trois et non d’un simple dysfonctionnement cérébral. D’où la tentation et l’erreur qui peut se révéler périlleuse pour l’avenir de l’enfant de « traiter » par un simple médicament des difficultés complexes et multifactorielles (psychologiques, biologiques, pédagogiques). Les traitements psychotropes chez les enfants doivent être prudents argumentés, avisés comme chez l’adulte mais aussi nécessairement accompagnés de soutien psychologique du sujet et de son entourage. Les risques sont en rapport aussi avec le statut physiologique de l’enfant à savoir un organisme en croissance et un cerveau en développement. De plus les enfants ont une plus grande mobilité symptomatique et relèvent souvent de différents entités pathologiques répertoriées dans le DSM 5 d’où la poly prescription qui leur est souvent administrée, un médicament par trouble avec accumulation des effets secondaires. L’association de psychiatrie américaine semble avoir pris conscience de ce problème en adhérant à la campagne « choosing wisely » dans laquelle elle recommande la prudence dans le maniement des psychotropes chez l’enfant [10]. Ce qui représente un pas de côté par rapport au DSM 5.

Mais la décontextualisation que contient le DSM 5 représente un danger en lui même indépendamment des effets sur la prescription, elle entraîne un désintérêt des professionnels pour la prise en charge psychologique et sociale des patients. La réponse médicale est considérée comme prioritairement biologique et donc en quelque sorte technologique alors qu’en réalité beaucoup de guérisons sont liées dans les pathologies chroniques à des modifications dans le cours de l’existence, à la possibilité de s’inscrire dans des activités sociales ou des projets, au soutien des thérapeutes plus qu’aux médicaments et parfois suivent l’arrêt des médicaments. Il existe d’innombrables témoignages d’anciens patients « guéris » qui vont dans ce sens, patients qui souvent s’organisent en associations de type « survivants de la psychiatrie » et qui deviennent pour certains adeptes de l’antipsychiatrie.

Je vais maintenant aborder mon dernier point.

Le DSM 5 est dangereux car il conduit à une surmédicalisation

Comment le DSM 5 peut il conduire à cette surmédicalisation ? Quelques exemples parlants de cette surmédicalisation à l’œuvre dans le DSM 5. L’endeuillé qui a perdu une personne chère s’il présente au bout de quinze jours de deuil un ralentissement psycho-moteur, des idées noires, une insomnie, une tristesse, ne sera plus considéré comme normalement endeuillé mais dans un état dépressif majeur donc dans une pathologie éventuellement passible de prescription de psychotropes, ce qui peut s’avérer très nocif car empêchant l’élaboration de cette perte, gênant le travail spontané du deuil avec des conséquences psychiques à moyen et long terme. Deuxième exemple le sénior qui perd un peu la mémoire sera passible du diagnostic de trouble cognitif mineur pouvant au nom de la prévention de la maladie d’Alzheimer entraîner la prescription d’examens coûteux et inutiles et des prescriptions inefficaces. Je peux évoquer aussi la gourmandise qui devient un trouble de l’hyperphagie, l’enfant coléreux qui entre dans la pathologie très vite ou enfin le sujet porteur d’une maladie organique qui « est trop préoccupé » par sa maladie devenant un malade psychiatrique avec un trouble du syndrome somatique.

psychiatrie pharmaco induite

J’ai déjà parlé de l’influence des médicaments psychotropes sur la psychiatrie, c’est ce que l’on appelle la psychiatrie pharmaco-induite. Je vais préciser. Alors que le diagnostic psychiatrique reste intégralement clinique et l’étiologie des maladies mentales en attente d’explication, comment expliquer et interpréter que dans le même temps, il existe un dynamisme incroyable de l’industrie pharmaceutique, avec très régulièrement la mise sur le marché de nouveaux psychotropes, alors même qu’il n’y a pas de marqueurs biologiques pour ces différents troubles ?

Avant de pouvoir répondre à cette question, il me faut expliquer l’originalité de la recherche pharmacologique dans le domaine des psychotropes. Habituellement, la recherche de l’efficacité d’un nouveau médicament sur une maladie se fait à travers plusieurs phases d’essais cliniques, dont la première s’effectue sur des cellules, des tissus ou sur l’animal. En général il existe un témoin fiable correspondant à la maladie, par exemple un virus ou une bactérie qui est l’agent causal de la maladie. Si on veut tester un médicament, on injecte l’agent causal, dit témoin fiable, à l’animal, dans le but d’évaluer l’efficacité du médicament.

Dans le champ des maladies mentales, il n’existe pas de témoin fiable puisque l’étiologie est inconnue. On teste néanmoins les nouveaux médicaments sur des animaux ; il n’est pas question par exemple de rendre déprimée une souris mais de tenter de reproduire et de comparer les effets induits par le médicament avec les effets produits par les antidépresseurs chez l’homme. Méthode empirique de la pharmaco-induction, mais très fructueuse du point de vue de la recherche médicamenteuse, d’où un véritable envahissement du marché par de nouvelles molécules.

pathologisation croissante des émotions et des comportements

On assiste ainsi à une confusion adroitement entretenue entre le dynamisme de la recherche qui est soutenu et ses avancées scientifiques réelles qui sont inexistantes ou presque. Cette façon de procéder, particulière à la recherche pharmacologique psychiatrique, permet de détailler un par un les comportements et les émotions sur lesquels les produits agissent, de tester les petites différences entre l’action des médicaments. Cette méthode dite de la pharmaco-induction donne il est vrai des renseignements utiles sur les neuro-médiateurs mais son but, son ambition est de perfectionner les instruments de sélection des psychotropes, pour trouver d’autres psychotropes plus performants et ainsi de pousser à une cartographie à une exploration de tous les comportements, de toutes les émotions futures cibles des produits. Il en résulte un intérêt exclusif pour une psychiatrie du comportement observable, des émotions immédiates et purement conscientes.

C’est précisément ce qu’offre le DSM 5, avec deux conséquences : a) une synergie entre la recherche pharmacologique et l’évolution des catégories nosographiques du DSM et b) une pathologisation toujours croissante des émotions et des comportements pour répondre au champ d’action élargi des psychotropes et donc une tendance à la surmédicalisation de tous les aspects et accidents de l’existence. Nul besoin d’évoquer les conflits d’intérêts ou un quelconque complot de « Big Pharma. » Un simple effet d’entraînement suffit à expliquer cette synergie. À partir du DSM III et sa focalisation sur les symptômes comportementaux nous sommes entrés dans une nouvelle période historique pour la psychiatrie, la clinique psychiatrique pharmaco-induite, qui vit au rythme du renouvellement des marchandises que sont les psychotropes pour la très dynamique industrie pharmaceutique. De nouveaux médicaments induisent de nouveaux diagnostics ou une refonte des anciens. En conséquence peu importe que le DSM soit opposable ou pas aux praticiens européens, l’esprit du DSM incarné dans le DSM 5 et la clinique psychiatrique pharmaco-induite tendent à devenir universels dans un monde libéral et globalisé.

risques médico-légaux

Avant de conclure je ne ferai qu’évoquer un danger particulier du DSM 5. Je veux parler du danger médico-légal, si le DSM 5 est utilisé comme référence opposable dans les tribunaux, il peut conduire à considérer certaines conduites délinquantes comme relevant de la pathologie et donc atténuant ou supprimant la responsabilité des auteurs des actes poursuivis, je pense en particulier à la délinquance sexuelle, le DSM 5 ne faisant par exemple pas clairement la distinction entre le prédateur délinquant et le malade compulsif. C’est une question de société importante mais le DSM n’a pas à ce jour « envahi » les tribunaux européens à quelques exceptions près comme la confédération helvétique.

En conclusion je dirai que les maladies mentales ne sont pas des mythes, mais la façon de les classer comme dans le DSM 5, de les nommer relève beaucoup plus de constructions sociales dans lesquelles interviennent des modes, des valeurs de l’époque en cause, des rapport de force entre les intervenants, professionnels, experts, industriels, pouvoirs publics, tiers payants, usagers etc. que la méthode scientifique.

absence de raisonnement scientifique

Cette absence de scientificité a d’ailleurs conduit Thomas Insel le directeur du National Institute of Mental Health le plus grand institut dédié à la recherche psychiatrique dans le monde, à renoncer au DSM 5 pour chercher des marqueurs biologiques des maladies mentales dans le cerveau. J’ai relevé les dangers que le DSM 5 fait courir à la santé publique, car il est la référence des études cliniques pour l’autorisation de mise sur le marché de tout psychotrope par l’agence européenne du médicament, la référence pour la recherche et pour l’épidémiologie, bien que n’ayant pas force de loi contrairement à la classification de l’OMS la CIM 10. Ces dangers vont se concrétiser surtout dans l’apparition de nouvelles fausses épidémies et dans l’aggravation des dépenses de santé pour soigner de nombreux faux positifs au détriment de ceux qui devraient légitimement en bénéficier car les ressources ne sont pas illimitées.

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The DSM-5 is the latest edition of the classification of all mental diseases published by the American Psychiatric Association. It includes nearly four hundred mental disorders. In the final stages of its development and until its publication in May 2013, the DSM-5 has been at the centre of a heated debate. Key among the many criticisms raised against it has been its alleged “danger” to public health.

I would like to examine this question of the danger of the DSM more closely. The fact is that it is not merely a squabble among experts, but a problem concerning the public at large.

Starting from its third version, which was published in the 1980s, the DSM, originally only an American classification to be used by statisticians and epidemiologists, has gradually become the reference tool for the entire field of global psychiatry: this includes research, especially pharmacological research, but also psychiatric research into the brain and brain imaging techniques; epidemiology; medico-economic evaluation; teaching; scientific literature; and especially — and increasingly so — clinical work. Its influence, though not total, is considerable, and it has de facto replaced the official classification of the World Health Organization, the so-called CIM 10, despite the latter being legally binding in almost all countries, including France.

Before discussing the question of the dangers inherent in the DSM-5, a few preliminary remarks on classifications and psychiatry are necessary.

aucune classification psychiatrique à ce jour ne peut prétendre au qualificatif de scientifique

preuve scientifique remplacée par un consensus d’experts

No psychiatric classification can claim to be scientific because to this day, mental diseases have not been given any definite scientific explanation – neither causal nor psychopathological. There is no “biological marker” in psychiatry that we could rely on to establish a diagnosis. Diagnosis in psychiatry is an entirely clinical matter, which means that it is based on interviews and tests that can be more or less formalized, but definitely not on the complementary radiological or biological exams. The DSM method has replaced scientific proof with a consensus of experts: these are supposedly enlightened by studies published in the global scientific literature that comply with the criteria of pharmacological research (randomized clinical trials). This represents, together with other things, the model of evidence-based medicine .

critères opérationnels : liste de types de comportements faciles à observer

Psychiatric classification is essential especially for epidemiological research; however, until the 1980s, a great disparity existed between different clinicians and countries. There was no common criteria, no common language to establish a diagnosis. Theoretical references, names of illnesses, and the clinical vocabulary varied considerably from one practitioner or country to another. This variation created insurmountable difficulties for research and epidemiology, which both require a common language and criteria in order to compare, calculate, carry out experiments, and evaluate the efficiency of a given molecule or help orientate public mental health policies. The DSM replaced this cacophony of the so-called classical clinical psychiatry with an “atheoretical” model, which comes with a list of superficial, easily observable types of behaviour and criteria of inclusion and exclusion. Like in a classical expert system, to obtain a psychiatric diagnosis we need only to follow a decision tree. “Scientific” language calls this “operational criteria.”

anormal : ce qui crée suffisamment de difficultés à l’individu

In psychiatry, it is impossible to establish an objective definition of normality – what is normal varies according to different contexts, cultures and societies. There is a tendency to make up for this “shortcoming” by resorting to the criteria of functionality: in other words, a behaviour or a symptom is considered “abnormal” if it creates enough difficulty for the individual. This difficulty is either felt by the subject himself or it manifests in his interaction with those that are close to him – e.g., his family – and in the larger social field, especially in professional life. The criterion of functionality is obviously very “fragile” and subjective, especially when we are dealing with children or adolescents, because it depends on the “tolerance” of others – the family, institutions and society in general – which is always variable. The DSM method tends to objectivize this criterion, as if a simple limit of tolerance could be equivalent to a biological threshold. Also, because the line that separates normal behaviour from abnormal is a matter of consensus, any slight change in this threshold becomes a medico-economic issue. Any new disorder can lead to the inclusion or exclusion of a large number of patients, which has economic repercussions such as for example the rise in prescriptions and benefits.

fiabilité, validité, utilité

Any classification of mental disorders must satisfy at least three criteria – reliability, validity and usefulness. Reliability means that given the same patient, the same clinical case, two clinicians must have the best chance at establishing the same diagnosis. Validity requires that by using this classification and criteria a clinician can easily separate one disease or syndrome from another. And finally, the classification must be useful, in other words clinical practitioners, researchers and epidemiologists, as well as other actors in the field of mental health (insurance companies, healthcare administration and especially service users) must consider it a useful tool in their respective domains. The DSM-5 does not truly satisfy any of these three objectives – for details, I refer the reader to the well-documented article by François Gonon in L’Information Psychiatrique. (1)

stigmatisation : pas comme les autres voire fou

Compared to other medical domains, psychiatric diagnosis has its own specificities. To take a banal example, announcing to someone that they have a mental disease is not and will never be the same as informing them that they have broken their arm. Of course there are some somatic diseases that must also be announced to the patient carefully and with sufficient empathy and tact, for example due to their prognosis, but that is another matter. In most cases, a psychiatric diagnosis has the effect of a stigma, especially in the case of children; a mental disease means that one is “unlike the others” or even “mad.” Conceivably, the belief that all mental diseases are caused by cerebral lesions might have the positive effect of reducing the risk of discrimination. If mental disease equals brain disease and the brain is an organ like any other, there is no longer any reason to discriminate against mental patients, or we would need to also discriminate against those suffering from cardiac disease or hepatitis… However, in reality, the process of stigmatisation does not solely derive from aetiology – what also counts is the social imaginary, the fear of madness, the strangeness of certain types of behaviour, and many other factors. This was the reason for the failure of a British public information campaign launched by the Royal College of Psychiatrists several years ago. Its theme was: “Do not be scared of mental disease – it’s a disease like any other.”(2) A psychiatric diagnosis can also give the mentally handicapped or their parents access to certain welfare benefits or services – an important factor at a time when users’ voices are gaining more ground, which has also had a number of positive effects.

le grand enfermement

Since the 1960s, there have been two main criticisms raised against psychiatry that have had an impact on its classificatory systems. Psychiatry was born in the historical context of modernity, which saw the triumph of reason over belief. One of the consequences was the incarceration of those deemed “unreasonable” by “the reasonable.” Hence the idea, developed by thinkers such as Roy Porter (3) and Michel Foucault (4), that psychiatry became a medical discipline only secondarily, while its initial vocation in the modern era was the confinement of the mad in asylums, where doctors played the role of wardens – a process Foucault calls “the great confinement.” This power to incarcerate, which is more or less recognized by the different national legislations, is an exception to, or a restriction of, individual freedom. Although involuntary commitment exists in all modern societies, some have compared forced treatment to torture, referring to a resolution passed by the UN Human Rights Council (5). Putting someone into a diagnostic category can therefore impact his or her personal liberties, which has led some to argue that all classification is bad and that in psychiatry we should completely refrain from diagnostics because to classify automatically means to confine, to open the first gate of the “asylum.” This is why psychiatric classifications have been fiercely criticised by anti-psychiatry.

médication utile ou plus dangereuse que le mal soigné ?

The second reproach concerns psychiatric medication – psychotropic drugs. Because so far no specific aetiology of mental diseases such as depression or the psychoses has been found, the names “antidepressants” or “antipsychotics” seem a complete sham. Are these drugs effective in themselves or are we dealing with a placebo effect? This is an important question because their performance, at least in the case of antidepressants, has been shown to approximate that of a placebo. Their effect on the brain, especially on the neurotransmitters, is undeniable, but how should we understand it? Is it a form of cure that fixes a chemical imbalance caused by the illness, or does their calming or exciting effect simply create an artificial state, as any drug would do? Unless we assume an ideological stance, we can answer this question neither completely nor generally. Also, in cases of prolonged use, the long-term effects of these types of medication, in particular the latest class of antipsychotics (the so-called second-generation antipsychotics), have been subject to criticism and based on independent studies they have given rise to considerable reservations: they may include metabolic disease, diabetes, obesity, tardive dyskinesia, loss of brain tissue (6). Therefore, are psychotropic drugs useful, or are they in fact just as dangerous as the diseases they claim to treat? My answer is this: if correctly prescribed, they can be beneficial, in the opposite case and especially in children they can be worse than the disease or so-called disease they are supposedly fighting against.

hégémonie du modèle bio médical

Questions of causality have long been a controversy in psychiatry. Does mental disease have an organic, psychical or social origin? Prudence dictates that we keep all three factors as models that, depending on the context, can co-determine a mental illness to a different and varying degree. However, over the last thirty years, we have seen the rising hegemony of what is usually called the organic or biomedical model and a simultaneous moving away from the other two (psychical and social) models. The “brain” has become very fashionable, leading to a kind of “neuromania” and replacing the “brainless” psychiatry of psychoanalysis with the “soulless” psychiatry of neuroscience. Recently, we have nonetheless been witness to an opposite trend, which has to do with a certain disappointment with biological psychiatry (brain imaging, genetic research, etc.), which, contrary to expectations, has not uncovered any of the secrets of major mental diseases. No biological marker has been found and despite massive human and financial investment – which is set to continue given the recent “second decade of the brain” declared by president Obama – it has led to few useful applications for everyday psychiatric practice. Research should obviously continue. A number of scientific discoveries have indeed been made, but so far they have identified only correlations between the clinical picture of a disease and biochemical disturbances, rather than elements useful for diagnosis. Above all, research has not found any causal agents comparable to the bacteria or viruses that cause certain organic diseases.

sur-diagnostic, sur-prescription, sur-médicalisation

Having reiterated some of these key points, which will no doubt sound familiar to those conversant with the issues of today’s psychiatry, let me now return to the potential dangers of DSM-5. The DSM-5 will definitely be responsible for three serious problems of public health, which are in fact mutually interdependent: overdiagnosis, overprescription, and overmedicalization. Overdiagnosis manifests itself mainly by an inflation of the number of mental diseases listed in the Manual. Over the last fifty years, this number has risen fourfold: from approximately a hundred listed in the DSM-2 to more than four hundred in the DSM-5. How can we explain this increase? We may think of a number of reasons.

sur médicalisation occidentale

Firstly, the idea that we are living in an increasingly pathogenic and stressful society, which is therefore likely to generate a growing number of mental disorders. I disagree with this argument, at least in relation to the Western society – not only because it is too general and inexact, but also because life in the societies of previous generations, fraught with wars and economic crises, carried no fewer risks for the mental health of the population. What is more likely to have changed is our relation to psychic suffering. What used to be considered a normal reaction to the accidents of life (separation, heartbreak, loss of employment, bereavement, etc.) is now seen as something requiring medical care and treatment. I will come back to this when I speak of over-medicalization.

Another way of explaining this inflation of mental disease is to posit that these “new” disorders had already existed — i.e., there has been no increase in their incidence — but we had previously not been able to identify and describe them. That is in part true: clinical and therapeutic trials or certain radiological data, etc., have indeed greatly facilitated the identification and definition of some disorders, as well as allowing us to better distinguish between different pathologies. However, this progress has had only little influence on the diagnostic inflation.

une rapide réponse médicale aux difficultés existentielles

The third explanation, which I will side with and discuss in more detail, invokes the responsibility of the DSM. Starting from the 1960s and especially the 1980s, which saw the arrival of drugs with fewer side effects, psychotropic medication has had a growing impact on psychiatric practice. First of all in hospitals, where the drugs’ sedative effects have played a positive and liberating role, but also increasingly in private practice, where they have allowed clinicians, especially general practitioners, to offer a quick medical answer to “existential difficulties.”

psychiatrie pharmaco-induite

At the same time, their efficacy has had a strong impact on the definition and grouping of symptoms. For example, in the case of anxiety this has lead to a nosographic distinction between types of anxiety that respond well to antidepressants (panic attacks) and those that respond to tranquilizers (generalized anxiety disorder). This new definition replaced the former distinction between chronic anxiety and anxiety attacks. Due to its negation of all psychopathological cues and context, and while promoting an exclusively biological model of mental pathology, which is only concerned with the conscious affects and behaviour that responds to chemical molecules, the DSM has boosted the influence of medication on “psychiatric thought, especially regarding classification” and has been instrumental in the rise of pharmaco-induced psychiatry. Its responsibility for overdiagnosis and for the inflation in the number of mental illnesses is therefore obvious. Drugs are first and foremost commercial products; their producers have understood that a giant new market has been created and have forged ties with the decision makers in psychiatry. This has quickly produced many more conflicts of interest.

production inflationniste de nouvelles maladies

Moreover, there is the phenomenon of “disease mongering,” i.e., the production of new illnesses.In order to market a newly developed product, or perhaps an old one which has not been sufficiently exploited, U.S. pharmaceutical laboratories launch marketing campaigns that inflate any slightly accentuated problem of human existence and attempt to either turn it into a new disease or “attach it” to an existing one, possibly by lowering the threshold of inclusion. For this purpose they recruit experts who, having carried out a number of tests, conclude that a new disease has indeed been found, suggest a partial scientific explanation and the laboratory can start marketing the therapeutic response. This is how a number of diseases were invented, over-diagnosed and above all “sponsored” –the bipolar disorder, social phobia and the attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) (7). While scientific medicine discovers diseases, DSM-inspired psychiatry invents them. Diagnostic inflation and overdiagnosis concern the European population as well: in 2008, the European Pact for Mental Health and Well-being stated that more than 11% of the European population is affected by mental disease. This figure will no doubt increase with the arrival of the DSM-5, which has, for example, lowered the threshold for the diagnosis of the generalized anxiety disorder (GAD) from fulfilling three items to only two and moved the onset of the attention deficit hyperactivity disorder from before 7 years of age to 12 years of age. It has also provided a definition of the gambling disorder that may open the way for other future “addictions” such as to the internet, smartphones or – why not? – gardening.

addiction – compulsion

This is because addiction and compulsion are now barely distinguished from each other, thus potentially bringing in a large group of new patients: “An addict is someone who cannot restrain himself from doing something, or does it in a way that is considered excessively repetitive.” If we fail to react, we are thus running the risk of finding ourselves in the same situation as the United States, with nearly 10% of its adult population dependent on psychotropic medication (8) and nearly 15% of school-age children taking psychostimulants. This phenomenon of lowering the threshold of inclusion for a given mental disorder, determined by expert consensus, is not only due to the alleged influence of pharmaceutical firms; it is also a matter of an intellectual conflict of interest because these experts tend to try and broaden the scope of application of their own expertise.

les faux négatifs

At the same time, they are also worried about “forgetting” certain patients, the so-called “false negatives.” This results in a trend towards expanding the populations concerned, as well as in the appearance of false epidemics: in the case of DSM-4 this happened for example with the bipolar disorder in children, with autism or hyperactivity. Finally, among the factors encouraging overdiagnosis we should also include excessive prevention, which psychiatrists sometimes confuse with prediction. It seems that in some medical domains, there has been a step back from systematic prevention, which is seen as potentially dangerous because of its invasive nature and lack of practical purpose – I am thinking specifically of the prevention of breast cancer or prostate cancer. Like its predecessors, the DSM-5 has a static and decontextualized view of mental disease, with perilous consequences. Its perspective distorts clinical studies, for example the link established between hyperactivity and future addiction or criminality – which has inspired screening campaigns focusing on very young children. Yet it is common sense that screening for TB at a kindergarten and screening for potential future criminals are ethically two very different things. Necessary psychiatric prevention must therefore be carefully regulated, so as to avoid stigmatization and abuse, and to ensure respect for individual freedom. In this regard, the DSM-5 as a tool can indeed cause significant harm.

sur-consommation

Let us now turn to overprescription. In psychiatry, overprescription and its side effect, the overconsumption of psychotropic drugs, stems from a number of different causes. Its existence has been attested to by a collective expert report published by the French national biomedical agency INSERM in 2012: in 2010 (9), 18% of respondents aged 18-72 said they had taken at least one type of psychotropic medication in the course of the previous year. Among these many causes, I would like to focus specifically on two, which highlight the responsibility of the DSM method and the significant risk that its latest edition will worsen the situation further.

résultat : prescription quasi automatique

(I) The implicitly and exclusively biological model of the DSM has greatly promoted the idea that all mental diseases stem from metabolic disorders and should be remedied by medication; this particularly concerns depressions, which, as we know, are the “disease of our time.” However, in reality, mild and moderate depressions, which constitute the great majority of depressive states leading to a consultation with a GP or a specialist, respond very favourably to psychotherapy because they are in fact what used to be called reactive and neurotic depressions. The latter are not recognized by the DSM-5, which groups them all under the rubric of “major depressive episode.” Still, future practitioners and post-graduate students should again be taught psychopathology, which distinguishes between the different psychical structures – such as neurosis and psychosis – while the DSM-derived “guidelines” for practitioners, together with the marketing pressure exerted on them by the sales representatives of pharmaceutical companies, influence their opinion unilaterally, which results in quasi-automatic prescription. An experiment carried out in the Netherlands asked general practitioners, who were working with patients that could otherwise fit the DSM criteria for depression, to restrain from diagnosis and prescription for a period of time. The reduction in prescription was spectacular and had no harmful effect on the patients’ health (see the above-cited article by Godon).

traiter des problèmes multifactoriels par la simple prescription médicamenteuse

(II) The DSM and especially the DSM-5 decontextualize the observed disorders to a significant degree, especially when dealing with children. This means that the psychic suffering of a child or adolescent is reduced to the diagnosis of one or several disorders, which are considered – with no scientific proof – to be dysfunctions of the brain. Because context is not taken seriously into consideration, the child is often turned into a psychiatric patient and stigmatized, despite the fact that the condition frequently stems from the subject’s pathogenic interaction with either the family or the educational or pedagogical environment, or even with all of them together, rather than simply from a brain dysfunction. Hence the temptation and error, potentially harmful to the child’s future, of “treating” complex and multifactorial problems (psychological, biological, pedagogical, etc.) by simply prescribing a drug. The use of psychotropic medication in children should always be carefully justified; as in the case of an adult patient, it should always be communicated to the child and accompanied by psychological support for both the patient and those around him. A potential risk also lies in the physiological status of the child as a growing organism with a developing brain. In addition, children have a high level of symptomatic mobility and often exhibit a whole number of different pathological conditions described by the DSM-5. This frequently results in the prescription of multiple drugs – one for each disorder – and an accumulation of side effects. It appears that the American Psychiatric Association has become aware of this problem and has reacted by a campaign that recommends physicians to act carefully and “choose wisely” when prescribing psychotropic medication to children (10). However, this is only a sideways move in relation to the DSM-5. Independently of its effects on prescription, the de-contextualized view of the DSM-5 represents a danger in itself – the growing disinterest of clinicians in providing psychological and social care for their patients. The medical response is seen as primarily biological and thus in some sense technological, while in reality a great number of recoveries from chronic conditions have to do with modifications in the patient’s life, with their becoming involved in social activities and projects, and with the support provided by a therapist, rather than with medication itself – indeed sometimes they occur after medication has been stopped. This is evidenced by the countless cases of former patients who have been “cured” and join the groups of “psychiatric survivors” or similar organizations, or become involved in anti-psychiatry.

Let me now turn to my final point: the DSM-5 is dangerous because it leads to over-medicalization.

How is this possible? A few telling examples may help shed light on the issue: if a person who is grieving the loss of a loved one presents, after two weeks, psychomotor retardation, negative thinking, insomnia and sadness, he will no longer be considered as undergoing normal bereavement but as suffering from a major depressive state, i.e. a pathology which might require the prescription of psychotropic drugs. This can of course prove to be very harmful because it prevents the elaboration of the loss, impedes the spontaneous work of mourning, with both mid-term and long-term effects on the psyche. Another example: an elderly person with slight problems of memory could easily be diagnosed with minor cognitive disorder. In the name of the prevention of Alzheimer’s disease, such diagnosis could trigger a series of costly and useless tests, as well as the prescription of ineffective medication. I could also mention gluttony, which now becomes hyperphagia; the fact that a difficult child may quickly be diagnosed with a pathology; or that a subject with a somatic disease who is “excessively concerned” with his illness becomes a psychiatric patient suffering from the “somatic symptom disorder.”

psychiatrie pharmaceutiquement induite

I have already mentioned the influence psychotropic medication has had on psychiatry – a phenomenon sometimes called “pharmaceutically induced psychiatry”. Let me clarify this. If psychiatric diagnosis remains completely a matter of clinical practice and the aetiology of mental disease has not been explained, how should we understand the astonishing boom of the pharmaceutical industry, which has been bringing out new psychotropic drugs with great regularity, despite the fact that no biological markers for these diseases have been found? Before we can answer this question, I must say a few things about the originality of pharmacological research in the field of psychotropic drugs. In the case of any disease, testing the effectiveness of a new drug usually requires multiple stages of clinical trials, where the first stage only tests on cells, tissues or living animals. In general, there is a ‘reliable witness’ corresponding to the illness, for example the virus or bacteria that is its causal agent. If we want to test a drug, we inject the animal with the causal agent, the so-called reliable witness, to evaluate the drug’s effectiveness. In the field of mental illness, there is no such reliable witness because the aetiology of the disease is not known. Nevertheless, new drugs are tested on animals; the point is of course not to make a lab mouse depressed, but to try to reproduce and compare the drug-induced effects with the effects of antidepressants on humans.

de nouvelles médications conduisent à la création de nouveaux diagnostics

From the perspective of pharmaceutical research this empirical method of “pharmacological induction” is nonetheless very fruitful and as a consequence, the market has been flooded with new chemical substances. What we see here is a skilfully maintained confusion between the research dynamics and true scientific breakthroughs, which are in fact inexistent or only minimal. This approach, specific to psychopharmacological research, allows to precisely identify the behaviours and emotions affected by these chemicals and to test for small differences between the latter’s effects. It is absolutely true that this method provides us with useful information about neurotransmitters. However, its aim has been to refine the tools for distinguishing between psychotropic drugs, in order to find other, more effective ones, and ultimately to draw a kind of atlas, an exploration of all human behaviour, of all human emotions, which will be targeted by future medications. As a result, psychiatry becomes concerned exclusively with observable behaviour, with only the obvious and conscious emotions. And this is precisely what the DSM-5 has to offer, with two consequences – (A) a synergy between pharmacological research and the development of the Manual’s nosographic categories; and (B) a growing pathologization of human emotions and behaviour, as a reaction to the ever-expanding field of action of psychotropic drugs. There is no need to invoke potential conflicts of interests or any kind of “Big Pharma” conspiracy; this synergy can be explained simply as a domino effect. Starting with the DSM-3 and its focus on behavioural symptoms, psychiatry has entered a new historical era of pharmaco-induced clinical psychiatry, which follows the rhythms of the marketization of products that psychotropic drugs represent to the booming pharmaceutical industry. New medication leads to the creation of new diagnoses or the modification of existing ones. Consequently, it matters very little whether the DSM is clinically binding for European psychiatrists or not because in our liberal and globalized world both the spirit of the DSM and the pharmaco-induced model of clinical psychiatry are quickly becoming universal.

risques médico-légaux

Before I finish, I would like to mention one type of danger that is specific to the DSM-5. I am referring to the medico-legal risks: if the DSM-5 is used as a legally binding reference in courts, it can lead to a situation where certain types of criminal behaviour will be considered effects of a mental disease, thus removing criminal responsibility. I am specifically thinking of sexual crimes because the DSM-5 does not make a clear distinction between, for example, a sex offender and a patient suffering from a compulsion. This is indeed an important social issue; however, the DSM has so far not “invaded” European courts, with only a few exceptions such as the Swiss Confederation.

In conclusion, I would like to stress that mental disease is not a myth. However, the way mental pathologies are classified and named, such as in the DSM-5, depends much more on social constructions influenced by the changing fashions, by the values of our time, by the power relationships between the intervening parties — medical professionals, experts, representatives of the industry, the state, third-party payers, service users, and so on and so forth — than on the scientific method.

cette absence de raisonnement scientifique

It was this absence of scientific reasoning that led Thomas Insel, the director of the U.S. National Institute of Mental Health (NIMH), the world’s largest institute for psychiatric research, to abandon the DSM-5 and search for the biological markers of mental disease in the brain. I have shown that the DSM-5 does indeed pose risks to public heath; it serves as a reference for the clinical trials based on which the European Medicines Agency authorizes the marketing of psychotropic drugs, as well as a reference tool for research and epidemiology, despite the fact that it is not legally binding, contrary to the WHO’s own classification, the CIM 10. In the future, these dangers will surely become more concrete, especially with the appearance of new false epidemics and the rise in the costs of care necessary to treat the wrongly diagnosed patients — at the expense of those who would legitimately benefit from resources that are, after all, far from unlimited.

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References

[1] François Gonon : « Quel avenir pour les classifications des maladies mentales? Une synthèse des critiques anglo-saxonnes les plus récentes », L’Information psychiatrique Volume 89, Numéro 4, Avril 2013

[2] Royal college of psychiatrists, changing minds voir RCPsych website.

[3] Roy Porter :Enligthment : Britain and the creation of the modern world, Ed : Penguin 2001

[4] Michel Foucault, Histoire de la folie, à l’âge classique, Gallimard, 1972

[5] United nations General Assembly 01 février 2013 Human Rights Council 22nd session Report of the special Rapporteur on torture

[6] Nancy Andreasen : « How schizophrenia affects our brain » in now.uiowa.edu/2013/08/ how-schizophrenia-affects-brain

[7] Michel Minard, LE DSM-ROI, Erès, collection ”Des travaux et des jours” 2013 p. 298

[8] Allen Frances : Saving Normal, Ed : William Morrow 29/04/2013 p.50 à 89

[9] Expertise collective de l’Inserm de 2012 : Médicaments psychotropes : consommations et pharmacodépendances

[10] choosingwisely.org/doctor-patient