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Glossairede la psychothérapie

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santé mentale

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1 – CONCEPT MANGE-TOUT

a) quand tout va bien psychiquement parlant

SANTÉ MENTALE (1) = bien-être émotionnel et cognitif ou absence de trouble mental. « Le terme relativement récent et polysémique. Habituellement, la santé mentale est perçue comme l’ « aptitude du psychisme à fonctionner de façon harmonieuse, agréable, efficace et à faire face avec souplesse aux situations difficiles en étant capable de retrouver son équilibre. »

L’Organisation mondiale de la Santé (OMS) définit la santé mentale en tant qu’  » état de bien être dans lequel l’individu réalise ses propres capacités, peut faire face aux tensions ordinaires de la vie, et est capable de contribuer à sa communauté« . In Wiki, qui poursuit (article modifié par nos soins) :

« Il n’existe aucune définition officielle de la santé mentale. Il existe différents types de problèmes sur la santé mentale, dont certains sont communs, comme la dépression et les troubles de l’anxiété, et d’autres non-communs, comme la schizophrénie ou le trouble bipolaire.

Les autorités politiques sanitaires françaises reconnaissent une triple dimension à la santé mentale :

– la santé mentale positive relative à l’épanouissement personnel – dont s’occupe le développement personnel

– la détresse psychologique réactionnelle, induite par les situations éprouvantes et difficultés existentielles – que prend en charge la psychothérapie relationnelle et la psychanalyse, et dans les cas plus légers les psychologues(1)

– les troubles psychiatriques de durée variable et plus ou moins sévères et/ou handicapants. Ces troubles renvoient à des classifications diagnostiques s’appuyant sur des critères, et à des actions thérapeutiques ciblées, que prend en charge la psychiatrie »

Ce qui fait du concept une entité mange-tout, ayant tendance à vouloir abriter indûment sous son psychocaducée la souffrance quotidienne qui n’a rien à voir avec la maladie.

b) quand on a besoin de soins

SANTÉ MENTALE (2) – point de vue de la Médecine

Ces §§ indexés [4] & [5] proviennent d’une étude de N. Garret-Gloanec, en co-signature avec J.F. Allilaire et J.M. Thurin, qui a précédé la crise Accoyer, appartenant à la rafale de rapports autour des publications de l’Académie de médecine, qui préconisait de faire main basse sur le titre de psychothérapeute, sur l’essentiel de la psychothérapie, et de réduire au maximum la psychanalyse. On se reportera au {Livre blanc de la Fédération française de psychiatrie d’où nous les extrayons. PHG}. Jacques-Alain Miller a beaucoup fait pour dévoiler ce pot aux roses, derrière le rideau de fumée populiste contre « les charlatans et les sectes(2). »

[4.] Psychiatrie et besoin de soins(3« )

Reste les questions qu’une économie de la santé doit nous amener à poser : Que soigne t-on ? Comment pouvons-nous déterminer les besoins de soins ? Ceux-ci relèvent-ils uniquement de la psychiatrie ?

La psychiatrie soigne autant les symptômes, que les maladies, les troubles, les conduites ou les comportements. Nous avons précédemment vu comment elle replaçait la plainte dans une analyse globale et psychopathologique afin de poser l’indication de soin en terme de pertinence, de nature et de complémentarité. Le psychiatre est le seul à même ce jour d’en préciser légitimement la nécessité. Il ne peut cependant effectuer cette évaluation que pour les personnes qui le consultent, ce qui ne recouvre pas obligatoirement l’ensemble des besoins de soin d’une population, nombre de personnes n’accédant pas, pour de multiples raisons, au spécialiste.

La réponse soignante apportée par la psychiatrie est interrogée dans sa pertinence. Tous les patients qui lui adressent une demande ont-ils légitimement (et économiquement) besoin d’un tel soin ? Y aurait-il des personnes souffrant de troubles psychiques qui n’auraient pas accès à ces soins pour des raisons géographiques, sociales, inhérentes à la pathologie et à sa reconnaissance par la personne ? Qui enfin est à même de décider ce qui ressort de la psychiatrie et ce qui ne l’est pas ? Enfin quel champ la psychiatrie recouvre t-elle ?

Si nous nous référons au livre de Viviane Kovess Planification et évaluation des besoins en santé mentale, le besoin est une notion complexe et nécessaire, semble-t-il, pour la planification. Toute personne qui présente un problème de santé mentale ne ressent pas forcément un besoin de soin. Le besoin de soin se conçoit également en fonction des modalités de soins et des professionnels disponibles. Le besoin est là de nature économique avant d’être d’essence individuelle. Certes, le diagnostic psychiatrique et la mesure de la détresse psychique sont des composantes retenues mais la troisième composante représentée par le retentissement des troubles dans les différents domaines de la vie quotidienne s’avère la plus pertinente d’autant que ces trois dimensions ne se recouvrent que très partiellement.

Le besoin de soins psychiatriques se réfère aux symptômes, à leur durée et à leur retentissement sur les activités de la vie du sujet, gradué en catégories.

Dans cette analyse du besoin de soin, les études ne s’en tiennent pas au champ de la psychiatrie qui n’entre pas en adéquation totale avec ce besoin. Nous glissons rapidement vers la détermination du besoin de soin en santé mentale dont les interventions ne sont plus alors limitées au secteur médical mais étendues au champ social. Ce qui prime alors dans cette conception est le retentissement sous forme de souffrance psychique ou de handicap social.

Largement utilisée dans les pays anglo-saxons, la modélisation des besoins se fait en fonction d’indicateurs socio-économiques. Les études épidémiologiques montrent que la plupart des problèmes de santé mentale sont liés à des variables sociales simples : sexe, âge, statut d’emploi en statut social, statut matrimonial ou le fait de vivre seul. Ces corrélations, nous dit encore V. Kovess, ont amené à utiliser des variables sociales pour inférer la prévalence des problèmes.

Ce qui est frappant dans cette intéressante publication c’est le glissement rapide du besoin de soin en psychiatrie à celui en santé mentale, du passage d’une définition psychiatrique à celui d’une définition sociale. La santé mentale est implicitement associée à une configuration sociale qui déterminera l’équation « indicateurs sociaux = besoin de soins », enfin le soin n’est plus l’apanage des psychiatres et de leurs collaborateurs mais de nombreux acteurs de santé mentale.

[5.] nature de la santé mentale

La santé mentale nécessite cependant d’être précisée dans sa nature. Est-elle un euphémisme pour parler de la psychiatrie, la maladie mentale constituerait alors le reflet négatif (la maladie mentale comme le contraire de la santé mentale ?) La santé mentale est-elle une partie de la santé publique s’intéressant à la dimension psychique ? Ou alors est-elle un savoir sur l’équilibre psychique ?

Ces différentes définitions oscillent d’une vision individuelle du sujet à celle plus globale du socius, du champ de la psychopathologie et de la clinique à celui du social.

L’OMS en donne une définition officielle qui n’est plus celle de l’absence de maladie mais d’un état complet du bien-être physique, mental et social. La santé mentale est le résultat d’une interaction entre l’environnement, la société et les individus qui la composent.

Le groupe sur les indicateurs de santé en Angleterre mis sur pied par le Mental Health Authority reprend la définition de l’OMS et précise que la santé mentale est un équilibre mais aussi la capacité de ressentir les sentiments extrêmes, d’être heureux et malheureux, plein d’espoir et désespéré.

Ainsi suivant les définitions choisies par une société, le rôle central est donné à l’individu ou à la société dans sa fonction de maintenir ou non la santé mentale des individus.

Ce choix est déterminant dans l’orientation d’une politique de santé mentale qui penchera vers un développement « médical » coordonné par la psychiatrie des réponses aux besoins de soin ou bien vers celui plus social et hygiéniste (autour des facteurs de risque) où le soin ne relèvera pas directement d’un processus sanitaire. L’un a une approche thérapeutique individuelle (basé sur la psychopathologie) s’élargissant à travers les actions de prévention, l’autre approche est celle des populations, de l’éducation pour la santé s’affinant dans des traitements formalisés (protocoles).

Nous ne pouvons opposer ces deux conceptions qui bénéficieront de leur complémentarité. Toutefois, une politique de santé mentale devra définir ses priorités dont on sait que l’influence sera plus idéologique que scientifique mais où l’analyse économique de la santé pèsera de tout son poids. Les professionnels de la psychiatrie que nous sommes ont leur avis d’expert à donner sur le sujet afin d’en orienter les choix déterminants pour la population.

Les différents rapports commandés par les ministres successifs, le plus souvent à des hommes de l’art, ouvrent cette problématique entre psychiatrie et santé mentale, se conjuguant souvent dans un rattachement renforcé à la dimension médicale d’une part et dans l’inscription communautaire de l’autre. Il y a toujours cette hésitation entre la réponse technique, rapide et courte à la pathologie dans sa période aiguë et le reflux dans le social de la chronicité, se justifiant par le communautaire. Hésitation également entre la prise en compte de la souffrance psychique dans une définition sociale ou sanitaire. La chronicité en psychiatrie impose une réflexion d’autant plus importante que le statut d’handicapé est de toute autre nature que celui de malade. Ces deux champs sont, en théorie, croisés et ne sont plus exclusifs grâce à la classification de Wood. Cependant nous constatons, dans la réalité, un accès différent au dispositif de soin psychiatrique suivant la trajectoire prise par la personne en fonction de son statut de malade ou d’handicapé. L’influence du glissement vers le médico-social ou vers le social est considérable. Le handicap classifie et permet un ordonnancement qui facilite les prévisions de coûts comme leur transfert (de l’assurance maladie vers le champ de la dépendance, de l’État vers la Région). La souffrance psychique considérée dans une dimension sociale évite aussi son intégration dans le système sanitaire, légitime nombre d’acteurs du champ social, met en œuvre une politique de réseau à coordination sociale et organise plus aisément une prévention sous forme d’éducation à la santé ou de dépistage de facteurs de risque (là encore majoritairement sociaux ou comportementaux).

c) quand on veut médicaliser le psychisme

SANTÉ MENTALE (3) : psychopathologie clinique à la médicale

La santé mentale est alors un concept venu se substituer à celui de psychopathologie clinique (université, psychologie), recouvrant le concept médicaliste de soin (au sens de traitement), correllé à celui de maladie et de dysfonctionnement compartimenté en liste de troubles. Les troubles prétendant périmer une conception globale de la personne dont les dysfonctionnements psychiques, symptômes, font sens.

2 – INSTITUTION

Il s’agit également d’une institution remontant au XIXème siècle sous l’appellation d’hygiène mentale. La santé mentale englobe et relaye la psychiatrie reprise par la neurologie et passée en mode DSM, avec abandon de la référence à la psychanalyse qui l’avait hégémonisée dans les années 1960-70, et homogénéisation du champ psy autour du scientisme médicaliste.

psychocaducée

À la lecture du logo illustrant l’entrée Cadre juridique de la santé mentale en France à Wikipédia [à venir l’importation dudit logo, représentant un caducée intégré à la lettre psy], on se prend à comprendre que la santé mentale vise à médicaliser la plus grande surface possible du Carré psy :

« Aujourd’hui le titre de psychothérapeute est réglementé en France. Il sanctionne la validation d’un cycle de spécialisation théorique et pratique en psychopathologie effectué après des études universitaires de médecine (doctorat de médecine), de psychologie (M2 de psychologie) ou de psychanalyse (M2 de psychanalyse). Il constitue un titre commun partagé par des professionnels issus de formations distinctes et complémentaires. Les psychothérapeutes sont inscrits au registre ADELI(4) qui regroupe l’ensemble des professionnels de santé, ils exercent sous la surveillance de l’agence régionale de santé dont ils dépendent et un registre des psychothérapeutes peut être consulté en préfecture. Par dérogation certains professionnels ne disposant pas des diplômes universitaires exigibles mais pouvant justifier de plus de cinq années d’exercice à la date de parution de loi peuvent être admis à porter le titre de psychothérapeute après un passage devant une commission spécialisée et un éventuel complément de formation. »

extra-territorialité

Ce que dit le § précédent est parfaitement exact. Les psychologues qui ont toujours refusé leur inféodation au médical apprécieront. Les psychopraticiens relationnels (SNPPsy) de leur côté, apprécieront de se retrouver investis d’une extra-territorialité abandonnée en rase campagne par nombre de psychologues-psychanalystes. Ils maintiendront cette charge et cet honneur.

Philippe Grauer


Le nouveau sujet de la santé mentale

Il s’agit d’un sujet conçu comme un individu entrepreneur de lui-même, qui possède un capital bio-psycho-social qu’il doit rentabiliser comme une entreprise, au mieux de ses idéaux de performance. L’individu est conçu comme une micro-entreprise libérale, autogérée et ouverte à la concurrence et à la compétition, qui peut produire ce qu’elle veut pour sa propre satisfaction à condition de respecter un certain nombre de règles du marché qui sont sans cesse réajustées. Pour prendre un exemple, on voit bien comment l’identification sexuée, que d’aucuns appellent le genre, a une plus grande marge de tolérance sur le marché des valeurs sociales, dans la postmodernité, que ce ne fut le cas dans les années cinquante ou soixante. On voit bien comment certaines formes d’addiction peuvent être tolérées, par exemple, une addiction à la consommation, aux jeux vidéo, au travail, aux médias, alors que c’est de moins en moins le cas pour le tabac et l’alcool, ou pour des drogues douces ou dures. Ce nouveau sujet de la santé mentale, c’est vraiment le sujet produit par le néo-capitalisme ou le capitalisme financier. Le sujet de la folie : le moi divisé.

Extrait de Divergence psychopathologie / santé mentale.

Roland Gori


le terme de SANTÉ MENTALE

Le développement intense de l’arsenal législatif corrèle à l’apparition du terme. Le renouvellement de la psychopharmacologie avec les antipsychotiques atypiques et les antidépresseurs sérotoninergiques.

Évolution de la législation

En 1990, se produit une modification sémantique dont la portée ne sera pas négligeable pour les années à venir en psychiatrie, pour l’évolution à moyen terme de la discipline.

On note, en effet,

– d’une part des courants tendant à rapprocher la psychiatrie de la médecine et à élaborer des législations visant à l’intégration des services de psychiatrie au sein des hôpitaux généraux ;

– d’autre part, la première démarche visant à modifier l’appellation de